骶神經磁刺激治療帶狀皰疹引起的排尿困難療效觀察

楊龍飛 王彥彬 宋晨 李軍華 樓揚鋒 季澤益

目前臨床上治療帶狀皰疹引起的排尿困難以抗病毒藥物、營養神經藥物治療為主，同時輔以口服改善排尿癥狀的藥物或留置尿管進行對癥處理[1]。但是此療法療程較長，且仍有部分患者經對癥治療后排尿功能無法恢復，需再次留置尿管或其他輔助治療，這無疑對患者生活造成不少困擾。研究表明，骶神經磁刺激（sacral nerve magnetic stimulation，SMS）在治療神經損害引起的排尿功能障礙方面療效明顯[2-3]。另有研究表明，SMS可以刺激逼尿肌收縮，改善膀胱逼尿肌無力等情況[4]。帶狀皰疹引起的排尿障礙是由于病毒侵害S2～4神經所造成的，故筆者嘗試采用SMS治療帶狀皰疹引起的排尿困難，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2020年6月因帶狀皰疹引起排尿困難至杭州市第三人民醫院就診的39例患者為研究對象。按照隨機數字表法分為對照組19例、觀察組20例。對照組男8例，女11例；年齡27～78（63±5）歲；皮疹均為單側分布，男性患者主要分布于臀部、陰阜、陰莖、陰囊、肛周，女性患者主要分布于臀部、陰阜、大陰唇、大腿內側、腹股溝、肛周；治療前膀胱殘余尿量為（178.39±83.19）ml；最大膀胱容量為（348.53±83.68）ml；最大尿流率為（9.13±1.44）ml/s；平均尿流率為（7.73±1.24）ml/s。觀察組男7例，女13例；皮疹均為單側分布，男性患者主要分布于臀部、陰阜、陰莖、陰囊、下腹部、大腿內側，女性患者主要分布于臀部、陰阜、大陰唇、大腿內側、下腹部、肛周；年齡30～76（64±5）歲；治療前膀胱殘余尿量為（180.16±82.97）ml；最大膀胱容量為（353.14±88.32）ml；最大尿流率為（9.19±1.62） ml/s；平均尿流率為（7.95±1.37）ml/s。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）臨床診斷明確為帶狀皰疹；（2）既往無排尿困難史；（3）治療前后均行尿流動力學和膀胱殘余尿量檢查。排除前列腺增生、急性前列腺炎、尿道狹窄、膀胱頸梗阻、膀胱攣縮、外傷引起脊髓損傷等導致的排尿障礙。本研究經本院醫學倫理委員會審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法 （1）對照組采取皮膚科相應對癥治療，包括阿昔洛韋抗病毒、甲鈷胺營養神經、非甾體類藥物止痛等，對于排尿不暢或膀胱殘余尿量較多的患者給予留置導尿，并行膀胱功能訓練。（2）觀察組在對照組的基礎上實施SMS治療。使用magneuro100型SMS治療儀（南京偉思醫療科技股份有限公司）進行治療，將磁刺激磁場發生器安裝在治療椅底部中央處，囑患者俯臥位，治療過程中隨時指導患者調整姿勢，確定S3位置（大約在骶骨上緣和尾骨連線的中點向左右各旁開一橫指），將“8”字行磁線圈對準兩側S3，先采用單個脈沖刺激，S3神經反應時可觀測到雙側足拇趾屈曲和明顯的肛門收縮感，此時可以開始治療。磁刺激參數設置：強度設為最大強度的70%～80%，刺激頻率設為10 Hz；采取間歇性刺激，連續刺激 20 s、休息 2 s，每次 10 min，2 次/d，10 次/周，連續治療2周。

1.3 觀察指標 所有患者治療前后行泌尿系B超檢查，以測定最大膀胱容量、膀胱殘余尿量；使用GBS002型尿流動力學檢查儀（加拿大Laborie公司）檢測最大尿流率、平均尿流率。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后最大膀胱容量及膀胱殘余尿量比較 治療前，兩組患者膀胱最大容量及膀胱殘余尿量比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；治療后，觀察組患者膀胱最大容量明顯增加，膀胱殘余尿量明顯減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），且較對照組改善更明顯（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后最大膀胱容量及膀胱殘余尿量比較（ml）

2.2 兩組患者治療前后最大尿流率及平均尿流率比較 治療前，兩組患者最大尿流率及平均尿流率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。治療后，觀察組最大尿流率及平均尿流率均明顯升高，差異均有統計學差意義（均P＜0.05），且較對照組改善更明顯（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后最大尿流率及平均尿流率比較（ml/s）

3 討論

帶狀皰疹是由于長期潛伏在脊髓后根神經或顱神經節內的水痘-帶狀皰疹病毒經再激活引起的感染性皮膚病，女性發病風險高于男性[1，5]。帶狀皰疹病毒導致的皮損絕大多數呈帶狀或束帶狀簇集分布，幾乎為單側發病，臨床癥狀主要有神經痛、排尿困難等[1]。據報道，腰骶部帶狀皰疹發病率約占全身的11%[5]。某研究表明，帶狀皰疹引起的排尿困難發生率約為4%[6]，常在皮疹出現后數日發生。雖然該病預后較好，但是病程可持續4～8周，甚至更久[7-9]。膀胱的支配神經有交感神經、副交感神經及內臟感覺神經，其中交感神經支配逼尿肌起抑制作用，副交感神經支配逼尿肌起興奮作用，運動纖維支配膀胱括約肌，而排尿反射由副交感神經控制[10]。若水痘-帶狀皰疹病毒侵犯支配膀胱逼尿肌的交感神經和副交感神經，則傳導沖動功能可能喪失，排尿反射不能形成，導致逼尿肌收縮減弱，尿道括約肌不能松弛，進而造成排尿困難，甚至尿潴留。如果未能及時處理，則可能繼發尿路感染、膀胱結石及腎積水，甚至導致腎功能不全。

SMS是利用一定強度的時變磁場對神經再生和運動功能起恢復作用的一種無創治療手段。在不同參數設置下，SMS能引起膀胱逼尿肌的興奮或抑制，改善其與尿道括約肌的協調收縮活動，起到雙向調節的作用，有助于正常排尿功能的恢復[11]。其作用機制可能是SMS治療儀產生的磁場作用于人體組織，使神經組織除極化產生電效應，而這些電效應改變了組織功能，從而影響逼尿肌產生興奮或抑制作用，最終達到神經調節的作用[12]。既往對SMS的研究多集中在膀胱過度活動方面，對于膀胱無力開展的研究較少。Lin等[13]報道SMS能夠激活膀胱逼尿肌，提高膀胱排空的能力。另有研究報道，SMS可以使無力的逼尿肌產生收縮[14]。王夢婷等[12]研究表明，SMS治療脊髓神經受損導致的逼尿肌無力療效確切。因此，本研究嘗試采用SMS治療帶狀皰疹引起的排尿困難并觀察療效。治療前泌尿系B超和尿動力學檢查提示患者膀胱逼尿肌無力，最大尿流率均明顯下降。有文獻報道急性期帶狀皰疹引起排尿困難的患者出現逼尿肌無反射的比例為100%，但當4～6周排尿功能恢復后再次行尿流動力學檢查發現逼尿肌反射恢復[15]。本研究的治療療程為2周，治療后對患者再次行膀泌尿系B超和尿動力學檢查，結果顯示觀察組患者膀胱殘余尿量、膀胱最大容量、最大尿流率及平均尿流率均有明顯改善，且較對照組改善更明顯。這說明經過一定療程的SMS治療后，磁刺激通過調節骶神經誘發膀胱逼尿肌收縮，能起到改善患者排尿功能的作用。另有文獻報道SMS可以延緩乙酰膽堿酯酶的降解，從而增加逼尿肌的興奮性和收縮力，改善逼尿肌無力的情況[16]。也有學者認為SMS可以平衡逼尿肌與尿道括約肌的功能，調節排尿反射通路[17]。

綜上所述，SMS治療帶狀皰疹引起的排尿困難效果良好，具有無創、易被患者接受等優勢，可在有條件的醫療機構推廣應用。