PaO2聯合D-二聚體對可疑肺栓塞患者的診斷價值

赫小龍 魏麗萍 陳鐵龍 祝光禮

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是一種臨床常見危重病，未經治療的PE死亡率高達25%～30%，及時接受治療的PE死亡率可降至1.9%～6.6%[1-2]。因此，PE的早期診斷和治療與患者的預后直接相關。但是，因為癥狀不典型和缺乏方便、特異的檢測方法，PE容易被漏診。《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》推薦使用Wells量表和修訂的Geneva量表輔助診斷[3]，但是均設定0分為低可能性，導致靈敏度很高，特異度不足，臨床中對PE的診斷價值和排除價值不大。有學者嘗試使用D-二聚體、血氣分析、CRP、腦鈉肽、腸道菌群、血栓彈力圖等輔助診斷PE，發現D-二聚體和PaO2具有較高的靈敏度和特異度[4-6]。本研究采用D-二聚體和PaO2相結合的方法，對疑診為PE的住院患者進行篩查，與肺動脈 CT造影（CT pulmonary angiography，CTPA）結果對比，評價其對PE的診斷價值，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年1月至2020年7月在杭州市中醫院心內科住院疑診為PE的患者91例，其中男43 例，女 48 例；年齡 42～91（73.3±11.1）歲；住院期間均行CTPA檢查。排除標準：碘皮試過敏、急性腦血管意外、急性心肌梗死、嚴重肝腎功能不全、急性心肌梗死的患者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 收集患者入院當天的基本信息、臨床癥狀、既往史、手術史、實驗室檢查、影像學檢查等資料。患者入院后立即采集上肢靜脈血及非吸氧狀態下的橈動脈血，半小時內送至檢驗科行血常規、凝血功能、心肌酶譜、急診生化、血氣分析、腦鈉肽等檢測。采用免疫比濁法（德國INNOVANCERD-二聚體試劑盒）檢測D-二聚體，正常值范圍：0～0.55 mg/L；采用血氣分析儀（德國 ALB800FLE）檢測 PaO2，正常值范圍：80～110 mmHg，＜80 mmHg為低氧血癥；采用荷蘭Philips Brilliance 128排256層iCT進行CTPA檢查，結果由兩名放射科專業醫師共同診斷，根據CTPA結果將患者分為PE組和非PE組。

1.3 統計學處理 采用SPSS 20.0統計軟件，正態分布的計量資料以 表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。計算靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值；采用非參數法估計ROC曲線的AUC，組間比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見，PE組D-二聚體較非PE組升高，差異有統計學意義（P＜0.05），其余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.2 D-二聚體、PaO2及兩者聯合對PE的診斷價值見表2。

表2 D-二聚體、PaO2及兩者聯合對PE的診斷價值

由表2可見，以CTPA結果作為金標準，確診PE 26例，排除PE 65例。D-二聚體、PaO2和D-二聚體+PaO2診斷PE的靈敏度依次為69.2%、84.6%、100.0%，特異度為47.7%、38.5%、12.3%，陽性預測值為34.6%、34.4%、31.3%，陰性預測值為 79.5%、86.2%、100.0%，D-二聚體+PaO2診斷PE的靈敏度和陰性預測值雖較D-二聚體、PaO2提升，但差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 D-二聚體、PaO2及兩者聯合預測PE的ROC曲線分析 見圖1、表3。

圖1 D-二聚體、PaO2及兩者聯合預測肺栓塞（PE）的ROC曲線

表3 D-二聚體、PaO2及兩者聯合預測PE的ROC曲線分析結果

由圖1、表3可見，D-二聚體與D-二聚體+PaO2、PaO2與D-二聚體+PaO2和D-二聚體與PaO2預測PE的ROC曲線結果差異均無統計學意義（Z=0.025、1.881、0.334，均 P＞0.05）。3種方法的 AUC 值在 0.5～0.7，預測PE準確度均較低。

3 討論

PE是以血栓栓子、脂肪栓子、空氣栓子、羊水栓子、腫瘤栓子等各種栓子阻塞肺動脈或其分支造成肺循環障礙的一組臨床綜合征，具有死亡率高、發病隱匿、臨床癥狀不典型的特點，其臨床誤診率也很高。有研究顯示，PE的誤診率為80%左右[7]。肺動脈造影為診斷PE的金標準，但由于其有創性和存在致命性并發癥風險，現已經很少應用于臨床。隨著CTPA的發展和完善，目前已成為確診PE的首選檢查手段。然而，CTPA需要血管對比劑輔助顯像，存在一定比例的腎臟損傷，不能過度應用。研究顯示，Wells評分量表靈敏度70.1%，特異度73.1%，陰性預測值84.9%；修訂的Geneva評分量表靈敏度86.4%，特異度31%，陰性預測值84%；可見，兩大量表的診斷效能和排除效能不高[8]。此外，量表中有些項目評測起來存在困難，如“心率＞90次/min”易受抗心律失常藥物應用的干擾，“癌癥活動期”非專科醫生難以判斷，“PE的可能性大于其他疾病”偏主觀性等，限制了其臨床應用和推廣。

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物，為特異性繼發性纖溶標志物。血栓形成時因血栓纖維蛋白溶解可導致D-二聚體濃度升高；此外，惡性腫瘤、炎癥、出血、創傷、手術、懷孕和壞死等情況也可引起血漿D-二聚體水平升高。因此，D-二聚體陰性可基本除外急性PE，但是不能用于確診。據報道，D-二聚體的靈敏度97%，特異度46%，陰性預測值87.1%。與本研究結果相似，D-二聚體檢測陰性排除PE存在12.9%～20.5%的誤診率[9-10]。

PE時栓子堵塞肺動脈，造成栓塞部位的肺動脈血流量下降、通氣血流比失衡，80%的PE患者出現低氧血癥。有研究顯示，PaO2的靈敏度為88.2%，特異度為48.7%，陰性預測值為82.8%[11]。與本研究結果相似，PaO2正常排除PE的誤診率為13.8%～17.2%。本研究結果顯示，疑診PE患者91例，最終確診26例，單獨檢測D-二聚體診斷PE時漏診患者8例，單獨檢測PaO2診斷PE時漏診患者4例，兩種檢測方法相結合診斷PE時無漏診患者，D-二聚體+PaO2診斷PE的靈敏度為100.0%，D-二聚體+PaO2雙陰性診斷PE的陰性預測值為100.0%，與陳雪梅[12]的研究結果相符。

綜上所述，D-二聚體+PaO2聯合檢測對PE的診斷價值優于單獨檢測，疑診PE的患者如果D-二聚體、PaO2檢測均陰性可安全地排除PE，無須接受進一步檢查，以減少患者的射線暴露。此法值得在臨床上進一步推廣應用。