尿酸、D-二聚體與同型半胱氨酸預測血液透析患者PTA后動靜脈內瘺再狹窄的價值

吳呂偉 葉永玲 季青 黃公才 張德忠

良好的血管通路是尿毒癥患者進行血液透析的基本保證。經皮腔內血管成形術（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是改善動靜脈內瘺狹窄的首選方式［1］。然而，許多患者在經過PTA治療后，動靜脈內瘺狹窄會再次發生，隨其發展會使內瘺失去功能，最終導致內瘺透析失敗。研究發現，尿酸（uric acid，UA）、D-二聚體（D-Dimer，DD）及同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）等實驗室檢測指標可能為急性冠狀動脈綜合征患者經皮冠狀動脈介入術后再次狹窄的獨立預測因素［2］。UA、DD及HCY對維持性血液透析患者PTA后動靜脈內瘺再次狹窄的預測價值鮮見報道。本研究通過監測維持性血液透析患者PTA術前血清UA、DD及HCY水平，觀察其對動靜脈內瘺再狹窄發生的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年3月至2021年2月在本院行PTA治療的維持性血液透析動靜脈內瘺狹窄的患者105例。其中，男63例，女42例；年齡平均（45.48±11.61）歲；原發病為糖尿病腎病37例，慢性腎小球腎炎25例，高血壓腎損害21例，梗阻性腎病14例，狼瘡性腎炎7例，缺血性腎病1例。（1）納入標準：以自體動靜脈內瘺進行血液透析；成功行首次PTA，且動靜脈內瘺狹窄符合PAT指征［3］。（2）排除標準：具有嚴重的肝功能、凝血功能障礙；服用抗血小板藥物；具有腫瘤、免疫系統疾病；患有全身或局部嚴重感染。

1.2 PTA手術 患者取仰臥位，內瘺側肢體外旋外展，局部麻醉后，以距內瘺狹窄處5 cm以上血管為穿刺點，在超聲引導下置入導管鞘，推注低分子肝素，置入球囊導管，推送到狹窄部位；連接壓力泵，增加壓力使球囊逐漸緩慢擴張，維持30 s，減壓至球囊回縮，重復2～3次，評估手術效果；擴張效果滿意后，結束手術，加壓包扎止血15～20 min。PTA成功標準： 動靜脈內瘺處的泵控血流量≥250 mL/min；殘余狹窄≤30%；術后即可進行有效的血液透析治療。所有患者的PTA均由同一組醫師完成。

1.3 研究方法 （1）資料收集：收集所有患者的臨床資料及實驗室數據。（2）分組：根據PTA后患者是否再次發生動靜脈內瘺狹窄，分為再狹窄組（21例）和通暢組（84例）。（3）實驗室指標檢測：于患者行PTA前1天的早晨，采集外周空腹靜脈血，進行UA、DD、HCY等指標檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗；危險因素采用非條件Logistic 回歸分析；預測價值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的一般資料及實驗室檢查指標比較 結果顯示，兩組患有糖尿病的比率以及血尿酸、D-二聚體、同型半胱氨酸等指標水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組的一般資料及實驗室檢查指標比較

2.2 PTA后動靜脈內瘺再次狹窄的多因素Logistic回歸分析 結果顯示，尿酸、D-二聚體、同型半胱氨酸是PTA后動靜脈內瘺再次狹窄的高危因素。見表2。

表2 PTA后動靜脈內瘺再狹窄的Logistic回歸分析

2.3 DD、UA、HCY及三者聯合檢測對PTA后動靜脈內瘺再次狹窄的預測價值 DD、UA、HCY及三者聯合檢測ROC曲線下面積分別為0.735、0.668、0.821和0.879，均具有較高的敏感度和特異度。見表3與圖1。

表3 DD、UA、HCY及三者聯合檢測預測PTA后動靜脈內瘺再次狹窄的效能評價

3 討論

動靜脈內瘺是進行維持性血液透析的主要血管通路，動靜脈內瘺狹窄或血栓形成是常見的并發癥。以PTA保持動靜脈內瘺通暢，具有操作時間短、手術創傷小、成功率高、血管資源節約、術后即用等優點［5］。PTA后內瘺再次狹窄時常發生，是內瘺失功的重要原因之一。動靜脈內瘺原狹窄部位血管發生損傷，促使內膜增生和血栓形成，是造成再次狹窄的主要因素［6］，而導致血管損傷、內膜增生和血栓形成的因素眾多。研究發現，2型糖尿病患者普遍存在胰島素、氯吡格雷抵抗，患者體內血小板黏附、聚集作用增強，容易形成內瘺血栓［7］。本研究發現，PTA后動靜脈內瘺再狹窄組的糖尿病比率以及血DD、UA、HCY等指標水平均明顯高于通暢組（P＜0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，尿酸、D-二聚體、同型半胱氨酸等指標是PTA后動靜脈內瘺再狹窄的高危因素，說明再狹窄組患者在PTA前體內的UA、DD及HCY水平均較高，DD水平升高會促進患者體內呈現高凝狀態和微血栓形成。PTA后動靜脈內瘺再狹窄發生的可能機制有：（1）血小板在UA的刺激下生成增加，黏附、聚集增強，促進血管內血栓形成；高UA水平時，尿酸鹽結晶析出并在血管壁沉積，導致內瘺血管內壁損傷。（2）HCY通過損傷血管內皮而改變內皮細胞基因表型，使纖溶酶原激活物的結合位點發生變化，導致內皮細胞的促凝血活力升高，最終形成內瘺血栓，動靜脈內瘺狹窄再次發生。另外，本研究結果未顯示出糖尿病會影響PTA后動靜脈內瘺再狹窄的發生，可能與納入的研究對象中合并糖尿病的病例數偏少有關。

綜上所述，DD、UA和HCY作為預測PTA后動靜脈內瘺再狹窄的實驗室指標，而且三者聯合檢測的預測價值更高。