顱腦外傷手術后繼發癲癇的危險因素分析

葛志強 許悅* 徐清 馮曉東 王偉

癲癇是顱腦外傷手術后常見并發癥之一，由局部神經元異常放電導致的一系列臨床表現。癲癇發作使得腦組織缺血缺氧，并加重腦組織水腫，阻礙術后恢復，還會加重患者及家屬的心理及經濟負擔。本研究通過回顧性分析147例顱腦外傷手術后至少1年患者的臨床資料，探討顱腦外傷術后發生癲癇的高危因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2018年12月在本院行手術治療的因顱腦外傷患者147例。（1）納入標準：顱腦外傷手術后隨訪1年內具有典型癲癇發作≥1次的患者納入癲癇組；其余納入無癲癇組。（2）排除標準：既往有癲癇發作病史、癲癇家族史及顱腦手術史；入院后CT或MR提示合并顱內腫瘤、動靜脈畸形、海綿狀血管瘤等致癇疾病；術后生存時間＜1年的患者。

1.2 顱腦外傷手術 所有患者均在全麻下急診行開顱血腫清除手術，除單純硬膜外血腫之外，術中均打開硬腦膜，并使用人工硬腦膜減張修補，骨瓣根據術中情況決定是否復位。術前常規使用抗生素預防顱內感染，術后均使用丙戊酸鈉預防癲癇治療至少1周。

1.3 觀察指標 （1）分別在術前、術后采用格拉斯哥昏迷評分法（glasgow coma scale，GCS）評估所有顱腦外傷患者的昏迷程度。（2）術后1年內患者繼發癲癇的情況，比較分析癲癇組和無癲癇組患者的年齡、性別以及圍手術期資料等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計數資料以［n（%）］表示，單因素分析采用t檢驗和卡方檢驗，多因素分析采用二元Logistic回歸分析，根據單因素GCS評分繪制受試者工作特征曲線（ROC）確定癲癇發生的最佳臨界值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 147例顱腦外傷患者，其中男114例，女33例；年齡15～85歲；入院時GCS評分3～15分，平均9.6分；二次手術24例（16.33%）；術后顱內感染13例（8.84%）；術后繼發癲癇29例（19.73%）；納入癲癇組29例，無癲癇組118例。

2.2 顱腦外傷術后繼發癲癇的單因素分析 創傷性硬膜下血腫（包含蛛網膜下腔出血）、腦挫裂傷（包含腦內血腫）、二次手術和顱內感染是術后繼發癲癇的高危因素（P＜0.05）。術前GCS評分低的患者癲癇發生率高于GCS評分高者（P＜0.05）。見表1。

表1 顱腦外傷術后繼發癲癇的單因素分析

2.3 顱腦外傷術后繼發癲癇的多因素分析 腦挫裂傷（包含腦內血腫）、二次手術和顱內感染是術后繼發癲癇的高危因素（P＜0.05）。術前GCS評分低的患者癲癇發生率高于GCS評分高者（P＜0.05）。見表2。

表2 顱腦外傷術后繼發癲癇的Logistic回歸分析

2.4 根據GCS評分繪制ROC曲線 約登指數（Youden index）為0.515，最佳臨界值為9.5。見圖1。

圖1 GCS評分ROC曲線

3 討論

創傷后癲癇約占一般人群癥狀性癲癇的10%～20%，占所有癲癇的5%［1］。顱腦外傷后1年內癲癇的發生風險最高［2］，所以本研究納入顱腦外傷手術患者的術后隨訪時間至少1年。術后繼發癲癇會給患者的恢復造成一定的負面影響，術后抗癲癇藥物的常規使用雖然能在一定程度上降低癲癇的發生率，但藥物不良反應會阻礙患者的康復［3］。如何針對術后繼發癲癇高風險患者進行個體化使用預防癲癇藥物是臨床一大難點。

本研究的單因素及多因素分析均表明腦挫裂傷（包含腦內血腫）、二次手術、顱內感染和術前GCS評分低是術后癲癇的高危因素。腦挫傷、腦內血腫等造成顱內原發性及繼發性損傷，使得局灶性神經元及膠質細胞發生破壞，導致大量紅細胞溶解并釋放鐵離子形成含鐵血黃素，沉積于神經元等細胞，而且鐵離子氧化產生活性氧及氧化應激，進而促進癲癇的發生［4］。還有可能因為顱內損傷的機械作用、血腫分解產物、炎癥因子或腦水腫等增加了血腦屏障的通透性，引起細胞外離子的失調，谷氨酸等興奮性神經遞質過度釋放，自由基氧化相關區域神經元膜脂等導致細胞膜電活動發生改變，導致癲癇發生。研究表明，血腦屏障的開放在創傷后癲癇的發病中起著重要作用，血腦屏障破壞越嚴重則癲癇的發作頻率越高、發病程度越重［5］。隨著顱內損傷逐漸好轉及血腫吸收，后期局部會形成軟化灶和瘢痕組織，導致神經突觸連接出現異常，引起癲癇發作［6］，而顱內損傷較重者的癲癇發生幾率更高［7］。GCS分數較低以及二次手術患者的顱腦損傷往往更嚴重，常合并腦挫裂、腦內血腫，二次手術患者的顱內感染風險也高于單次手術患者，所以術后癲癇的發生幾率也較高。本研究以患者術前GCS得分繪制ROC曲線，確定癲癇發生的最佳臨界值為9.5，提示臨床要特別注意GCS＜9分的顱腦外傷患者，必要時可提早使用抗癲癇藥物。術后顱內感染也是癲癇發生的高危因素之一，主要考慮有以下幾個因素：（1）發熱、術后使用脫水藥物等導致體內及顱內的內環境改變，血鉀、血鈉水平異常可影響神經元鈉-鉀泵功能，降低細胞膜穩定性及神經元的興奮閾值，進而誘發癲癇［8］；（2）顱內感染導致腦水腫加重，增加顱內機械壓迫及顱內壓，減少腦灌注等誘發癲癇；（3）顱內感染導致神經元細胞壞死，炎性細胞浸潤等導致膜電位平衡破壞，從而引發癲癇［9］；（4）術后顱內感染造成腦組織、蛛網膜和硬腦膜等廣泛粘連，形成腦-腦膜瘢痕，誘發癲癇。單因素分析顯示，創傷性硬膜下血腫（包含蛛網膜下腔出血）為癲癇高危因素之一，而多因素分析時無統計學意義（P＞0.05），筆者認為是由于大部分外傷性顱內出血或多或少都存在硬膜下出血及蛛網膜下腔出血，使得本組樣本量較大（n=105，71.4%），造成多因素分析不存在統計學意義。另有研究表明，未成年顱腦外傷患者發生癲癇的幾率高于成年患者［10］，男性高于女性［2］，但本研究中年齡、性別兩個因素的分析均無統計學意義，可能與總體樣本量較小有關。本研究的局限性在于術后顱骨去除與修補時間、術后抗癲癇藥物使用時間長短以及術后第1次癲癇發生的時間等統計資料欠缺。

綜上所述，腦挫裂傷（包含腦內血腫）、二次手術、顱內感染和術前GCS評分低是顱腦外傷術后癲癇發生的高危因素，臨床應引起重視。此類患者術后應常規使用抗癲癇藥物，必要時增加劑量，實現個體化治療。