妊娠期糖尿病的危險因素及妊娠結局分析
——基于1888例孕婦的隊列研究

鄔海虹 高雅潔 張永妍 喻芳 肖湘怡 陳香 高菡璐 李佳琳 宣榮榮*

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間首次發生或發現的糖代謝障礙，是妊娠期常見的并發癥之一，導致母嬰近、遠期并發癥風險顯著升高［1］。據報道，全球范圍內GDM的發病率為2.3%～17.5%［2］。隨著社會經濟發展和生活方式的改變，GDM的發病率逐年上升。因此，早期發現GDM的高危因素并控制其發展是當務之急。本研究通過調查寧波市1888例孕婦發生GDM的情況，探討影響GDM發生的高危因素及其與妊娠結局的相關性，旨在為臨床早發現、早干預GDM以及改善母嬰結局提供依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年8月至2020年7月在寧波市婦幼保健信息平臺登記并在鎮海區及鄞州區江東婦幼保健院建卡，定期進行產檢的1888名孕婦作為研究對象，根據GDM發病與否分為GDM組和對照組。（1）GDM診斷標準：根據國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）的診斷標準［3］，于孕24～28周時進行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹及服糖后1 h、2 h的血糖水平分別≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L時，即診斷為GDM。（2）納入標準：年齡18～45歲；單胎產婦；自愿參與問卷調查，簽署知情同意書。（3）排除標準：孕前已經存在1型或2型糖尿病的患者；孕期服用激素類藥物、抗抑郁癥藥物等影響糖代謝藥物者；患有妊娠合并癥或并發癥，如妊娠期高血壓、妊娠期肝內膽汁淤積癥等；妊娠合并心肺疾病、腎功能不全等內科疾病；合并宮頸機能不全或生殖道畸形者；患有精神疾病，不具備自主能力者。最終納入研究的孕婦共1888例，GDM孕婦66例，其中臨床資料完整者53例作為GDM組。另外，隨機選取年齡、孕周相近以及居住地相同、同期進行產檢，并且未發生先兆流產的健康孕婦106例作為對照組。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 通過查閱大量文獻并經由產科及流行病學專家協助制定調查問卷，收集以下資料：（1）社會人口學資料：年齡、戶籍、文化程度、職業等；（2）月經史：初潮年齡、月經周期、經期、痛經史等；（3）生育史：孕次、產次、前次妊娠時間、不良孕產史（流產、胚胎停育、畸形、死胎等）；（4）此次妊娠情況：懷孕方式、唐氏篩查結果、妊娠并發癥/合并癥等；（5）既往病史：高血壓病史、心腦血管疾病史等；（6）遺傳病史：糖尿病家族史，高血壓家族史，惡性腫瘤家族史等；（7）孕期生活方式：飲食習慣、吸煙、飲酒等；（8）體檢：身高、體重、血壓等；（9）實驗室檢查：血常規、血糖、肝功能、甲狀腺功能、胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）等指標；（10）妊娠結局：母親妊娠結局（分娩孕周、分娩方式）及圍產兒結局（新生兒出生體重、新生兒并發癥/合并癥）等。

1.3 質量控制 選擇具有醫學背景的調查員，進行統一培訓后上崗，避免調查偏倚。收集調查問卷后，進行嚴格核查，數據校對，對于不符合邏輯的數據根據人群生物學指標的頻數分布找出，按缺失處理。全部資料核查確定無誤后統一編碼，使用Excel錄入問卷資料，初步整理數據。

1.4 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。將單因素分析有統計學意義（P＜0.05）的變量納入多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較 兩組孕婦的職業、孕前體質指數（BMI）、產次比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較

2.2 GDM危險因素的單因素Logistic回歸分析 職業、孕前BMI、產前篩查、產次、PLGF與GDM的發生有關聯，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 GDM危險因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 GDM危險因素的多因素Logistic回歸分析 職業、PLGF、唐氏篩查風險分級均為GDM的危險因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 GDM危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 兩組孕婦的妊娠結局比較 GDM組的巨大兒發生率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組孕婦的妊娠結局比較［n（%）］

3 討論

各個國家的GDM篩查方式與診斷標準不同，GDM發病率存在較大異質性。據報道，亞洲GDM的平均患病率為11.5%［4］，遠高于歐洲的5.8%［5］。GDM的發病與種族也有關，比如墨西哥裔美國人GDM患病率更高［6］，亞裔女性患GDM的可能性大于白種人［5］，美國GDM的患病率為7.6%，中國GDM患病率為14.8%［7］。我國地域遼闊，各個地區的環境、飲食習慣、生活方式不同，國內報道的GDM發病率具有顯著的地區差異，深圳地區GDM的發生率為9.65%［8］，而北京地區、青島地區GDM發病率分別高達19.7%、17.42%［9-10］。本研究收集的1888例孕婦均來自寧波市，GDM發病率為3.5%，遠低于全國平均水平，可能與寧波市社會經濟水平較高、居民飲食結構較為合理以及孕婦學校開展力度大等因素有關。

GDM的發病機制復雜，受遺傳、環境等多種因素影響，且不斷出現一些新的風險因素。多項研究表明，GDM的發病與高齡、肥胖、飲食、多囊卵巢綜合征（PCOS）以及遺傳多態性等多種因素有關［11-13］。本研究結果顯示，腦力勞動女性GDM發生率是體力勞動者的8.43倍，可能是因為腦力勞動者的日常工作體位以坐為主，體力勞動相對較少，且容易進餐零食，導致營養過剩，增加GDM的患病風險。PLGF≥100 pg/mL也是GDM的危險因素之一。PLGF是血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）家族的成員，主要功能為促進胎盤血管系統的發育和成熟［14］。PLGF在GDM孕婦血清及胎盤組織的表達水平升高［15-16］，可能是GDM誘導的高糖環境上調了胎盤中PLGF的表達水平，抑制滋養細胞凋亡，導致胎盤過度發育［17］。因此，妊娠早期應重視PLGF篩查，可以提前預防GDM，避免對母親及胎兒造成不良后果。唐氏篩查高風險也是GDM的危險因素。唐氏篩查即孕中期母體血清學產前篩查，主要采用甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素β亞基（beta subunit of human chorionic gonadotropin，β-hCG）和游離雌三醇（unconjugated estriol，uE3）三項指標聯合預測胎兒發生21-三體綜合征、18-三體綜合征及神經管缺陷（neural tube defects，NTD）的風險值。HUR等［18］研究表明，uE3、β-hCG是GDM發展的有用預測指標，可能與染色體多態性和焦慮等心理應激相關。

本研究GDM組巨大兒發生率高于對照組，主要是因為GDM孕婦的胰島素抵抗增加。妊娠期間隨著母親血糖水平增高，大量的血糖通過胎盤進入胎兒循環，胎兒體內多余的葡萄糖作為體脂儲存，引起巨大兒，增加肩難產、鎖骨骨折、臂叢神經損傷等不良妊娠結局的風險，新生兒低血糖、新生兒黃疸等發病率也會升高［19］。因此，必須嚴格控制孕期血糖水平，避免圍產期不良后果的發生。本研究的不足之處：①僅收集了寧波市鎮海區和鄞州區兩個區域共計1888例樣本，樣本量相對較小，還需繼續完成受試者的入組、隨訪工作，以獲取更全面、準確的當地GDM流行病學現狀分析結果；②研究納入的混雜變量不夠全面，未收集飲食中各營養物質的占比、運動時長、運動方式等生活方式信息；③部分數據有缺失，影響數據分析的完整性。