中晚期原發性肝癌TACE術后療效評價標準的比較

孫德生 徐宏偉* 徐惠亮 陳建堯 楊月明 施濤 沈郁

肝癌的早期確診較為困難，大部分患者出現癥狀時已是中晚期，失去了手術機會［1］，此時首選的治療手段是肝動脈化療栓塞術（transeatheter arterial chemoembolization，TACE）［2］。TACE是使用Seldinger方法進行股動脈穿刺、插管，并超選擇至肝癌的供血動脈，經微導管局部灌注化療藥物，并利用碘化油乳劑對肝癌的供血動脈末梢進行栓塞，可輔以微球、PVA或明膠海綿顆粒鞏固栓塞效果，進而使腫瘤細胞壞死凋亡，而對周圍正常肝組織影響較小的一種治療手段［3］，療效評價多采用RECIST標準（response evaluation criteria in solid tumor）和mRECIST標 準（modified response evaluation criteria in solid tumor）。本文主要探討RECIST標準和mRECIST標準評價中晚期原發性肝癌TACE治療后效果的一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2011年8月至2017年6月于本院行TACE治療的中晚期原發性肝癌患者75例。（1）納入標準：經病理學證實或符合2011年PHC臨床診斷標準的肝癌患者；肝功能Child-Pugh評分A、B級；（3）ECOG評分0～2分；多發結節型肝癌；門靜脈主干未完全栓塞［4］。（2）排除標準：肝功能Child-Pugh評分C級；無法糾正的凝血功能障礙；門靜脈主干完全栓塞；肝癌晚期，估計生存期＜3個月；巨大肝癌，腫瘤體積超過全肝的70%，或彌漫性的癌灶［4］。其中，男62例，女13例；年齡38～83歲，中位年齡63歲；HBsAg陽性55例，HBsAg陰性20例；AFP陽性51例，AFP陰性24例；肝臟儲備功能Child-Pugh評分平均（5.68±1.2）分，A級59例、B級16例；ECOG評分0～1分有48例，2分者27例；BCLC分期，A（早期）5例，B（中期）27例，C（晚期）43例；單發病灶31例，多發病灶44例；病灶有假包膜26例；有門靜脈癌栓者11例。

1.2 TACE治療 5-Fu 0.75～1.0 g，生理鹽水稀釋至100～120 mL；卡鉑200～300 mg，5%葡萄糖溶液稀釋至100～120 mL；碘油化療藥物乳劑，由超液化碘油10～20 mL和表阿霉素30～40 mg充分混勻配制而成。首先，灌注一部分化療藥物，灌注時間不少于20 min；然后，使用碘油化療藥物乳劑進行栓塞，直至病灶內碘油沉積致密完整，當部分病灶體積較大、血流仍較明顯時，則加用PVA顆粒或明膠海綿顆粒加固栓塞。本組有24例栓塞治療前及栓塞中額外灌注5%碳酸氫鈉溶液，用量根據腫瘤直徑大小確定，5%碳酸氫鈉溶液用量=10 mL×腫瘤直徑（cm）。TACE治療后積極進行護肝、保護消化道黏膜、鎮痛、抗感染等治療。

1.3 影像學檢查 分別在術前1周內、術后3個月進行SIEMENS64排螺旋CT平掃及增強檢查，觀察記錄腫瘤的大小、數量、部位、假包膜及門靜脈癌栓等情況。

1.4 療效評價 采用RECIST標準、mRECIST標準進行療效評價，具體見表1，計算方法如圖1所示，多病灶者選取最大的2個病灶進行測量，結果分為病灶完全緩解（CR）、病灶部分緩解（PR）、病灶穩定（SD）及病灶進展（PD），客觀有效率（RR）=（CR+PR）例數÷總例數×100%，疾病控制率（DCR）=（CR+PR+SD）例數÷總例數×100%［5］。

表1 RECIST標準、mRECIST標準比較

圖1 A. 病灶最大徑為70 mm。B. TACE術后3個月RECIST標準測得病灶最大徑為50 mm。計算得（50-70）/70=-0.286，病灶縮小28.6%，療效評價為SD；同一層面mRECIST標準測得病灶動脈期強化病灶最大徑為20 mm，計算得（20-70）/70=-0.714，病灶縮小71.4%，療效評價為PR

1.4 統計學方法 采用SPSS21.0 統計軟件。計數資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

75例患者共完成TACE治療127次，平均每例1.69次。根據RECIST標準進行療效評價，CR病灶0例（注：Fisher精確概率法，無χ2值），PR病灶15例（20.00%），SD病 灶41例（54.67%），PD病 灶19例（25.33%），RR為20.00%，DCR為74.67%。根據mRECIST標準進行療效評價，CR病灶8例（10.67%），PR病灶31例（41.33%），SD病灶27例（36.00%），PD病灶9例（12.00%），RR為52.00%，DCR為88.00%。mRECIST標準測量獲得的CR、PR、RR病灶數量明顯增多，DCR升高，而SD、PD病灶數量減少，與依據RECIST標準測量數據比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 RECIST標準與mRECIST標準測量對比［n（%）］

3 討論

實體瘤的療效評價標準從WHO標準到2000年提出的RECIST標準，到2009年提出的mRECIST標準，經歷了不斷演變、完善的一個過程。WHO標準和RECIST標準主要比較腫瘤治療前后整體大小的變化，并未剔除已經滅活的腫瘤細胞，因此評價有可能出現偏差，低估了療效，無法客觀、有效地評價介入治療的效果。而mRECIST標準則是利用CT或MRI動態增強掃描，剔除了腫瘤內不被強化的液化壞死區域，測量其殘存的成活腫瘤，即增強掃描表現為強化的成活腫瘤的最大徑［6］，這一改進對TACE、射頻消融、微波消融、氬氦刀、高功率超聲聚焦消融等肝癌的介入治療的術后評價更為客觀、精確［7-10］。

隨著原發性肝癌介入治療、靶向治療等手段的增加，治療效果的精確評價至關重要，不僅可以及時指導后續治療，還可以在不同的研究中進行比較［8］。本組研究采用RECIST標準和mRECIST標準評價中晚期原發性肝癌TACE術后病灶變化，結果顯示CR、PR病灶數量和客觀有效率、疾病控制率均有顯著差異（P＜0.05），mRECIST標準測量獲得的緩解率顯著增加，分析原因主要是采用RECIST標準評價病灶療效時，并沒有排除已經液化壞死的腫瘤組織以及被碘油完全沉積的情況，只是單純測量病灶的最長徑，結果無CR病灶，而且局部治療急性期，由于腫瘤細胞的水腫壞死會導致瘤灶的體積不變、甚至增大，所以單純的使用RECIST標準測量會造成療效的嚴重偏差。采用mRECIST標準，則是通過螺旋CT或MRI的動態增強掃描測量被強化的成活腫瘤的最大徑，排除了因液化壞死而無強化的區域以及碘油完全填充的區域，測得CR病灶8個（10.67%），這些主要是RECIST標準里的PR和SD病灶。PR病灶31個（41.33%），主要來自于RECIST標準里的SD病灶。筆者認為，TACE的基本原理是局部化療藥物的灌注加上栓塞阻斷供血動脈，導致腫瘤細胞的液化壞死，所以測量時應避開已經滅活的腫瘤細胞，即碘油密集沉積區域及液化壞死區域，應著重測量成活腫瘤的強化部分，才能客觀、精確地反映肝癌TACE治療的效果。當然，mRECIST標準也存在不足之處，如彌漫性病灶、病灶邊緣不清、強化不明顯病灶［11］等。隨著大數據及人工智能AI的應用，功能成像、分子影像技術等影像新技術的更新迭代，mRECIST標準還會不斷完善和發展，在療效評價時收集更加詳細的圖像資料，利用人工智能系統勾畫出目標病灶的強化區域的三維立體圖并計算體積，再行治療前后的對比，測量應該會更加精確。