骨關節炎階梯化治療，方興未艾！*

鐘達，齊軍

（中南大學湘雅醫院 骨科，湖南 長沙 410008）

骨關節炎是由多種因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的以關節疼痛為主要癥狀的退行性疾病，可導致關節疼痛、畸形與活動功能障礙[1]，進而提高心血管事件的發生率及全因死亡率[2]。

1 骨關節炎的診斷

骨關節炎的臨床表現多種多樣，診斷需要參考患者病史、癥狀、體征、影像學檢查及實驗室檢查綜合判斷。

骨關節炎與年齡密切相關，臨床表現主要包括關節疼痛、僵硬和活動能力受限[3-4]。X 射線檢查是診斷骨關節炎的首選，三大典型表現為非對稱性關節間隙變窄、關節邊緣骨贅形成及軟骨下骨硬化和/或囊性變；CT 常見受累關節間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等；MRI 可觀察到骨關節炎關節軟骨變薄、骨髓水腫、韌帶斷裂等改變，多用于骨關節炎的鑒別診斷和臨床研究[3-5]。彩超檢查可顯示膝關節滑膜肥大及積液，可能與膝骨關節炎疼痛相關[6]。骨關節炎患者血常規、血沉、抗風濕因子等實驗室指標一般正常，繼發性骨關節炎患者可出現與原發病相關的實驗室檢查異常，如強直性脊柱炎時白細胞抗原B27 升高[7]，風濕性關節炎時白細胞介素-6（IL-6）、類風濕因子（RF）、抗鏈球菌溶血素“O”等指標明顯升高[8]，主要用于鑒別診斷。

2 骨關節炎的階梯化治療

骨關節炎診療指南（2018年版）首次提出了骨關節炎的階梯化治療理念[5]（見圖1）。骨關節炎的治療目的是減輕疼痛、延緩疾病進展、改善或恢復關節功能、矯正畸形和提高患者生活質量。隨著階梯化治療新觀念的提出，骨關節炎的治療方法接連出現。

圖1 骨關節炎的階梯化治療方案

2.1 基礎治療

中國骨關節炎診療指南[9]（2021年版）指出基礎治療是所有骨關節炎患者的首選治療方式。基礎治療主要包括健康教育、運動治療、物理治療和行動輔助支持治療。健康教育包括健康宣教，改變不良習慣，如避免長時間跑、跳、蹲；選擇正確的運動方式，避免爬樓梯、爬山等；提倡減輕體重。物理治療包括：水療、冷療、熱療等，可以促進局部血液循環，減輕炎癥反應，減輕關節疼痛。必要時可在醫師指導下選擇輔助器械，如手杖、拐杖、助行器。

運動治療與健康教育相結合可以有效改善骨關節炎患者的活動功能[10]。患者術前不切實際的高期望，如完全改善疼痛癥狀和恢復關節活動功能，可能導致治療滿意度下降，而積極的心理干預措施則有望提高患者的治療滿意度[11]。使用認知行為療法可以減小骨關節炎患者的心理痛苦[12]，規范的心理干預措施應當能有效提升骨關節炎患者的治療滿意度，但是還缺乏強有力的證據支持[13]，未來在骨關節炎的治療方案中需要增加對骨關節炎患者心理狀態的關注，采用身心同治的原則。

2.2 藥物治療

藥物治療是骨關節炎疼痛管理的重要方法，包括非甾體類抗炎藥物、其他鎮痛藥物、緩解骨關節炎癥狀的慢作用藥物、抗焦慮藥物及中藥等[9]。

骨關節炎的用藥仍需謹慎，循證優先于經驗。有研究顯示，>50 歲骨關節炎患者使用曲馬多與常規非甾體抗炎藥物相比，隨訪1年以上的病死率顯著升高[14]。另一項隊列研究提示曲馬多治療骨關節炎6 個月患者的心肌梗死風險高于萘普生，與雙氯芬酸或可待因相當，甚至更低[15]。玻璃酸鈉可改善關節功能、短期緩解疼痛，且安全性較高[16]，但其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議[17]。

近年來將富血小板血漿（platelet rich plasma,PRP）用于治療膝骨關節炎的臨床研究逐漸增多，PRP 是從自體外周血中分離獲得的血小板濃縮物，含有促進組織修復和再生的多種生物活性因子[18-19]。多項隨機對照試驗提示關節腔注射PRP 能有效改善患者膝骨關節炎的疼痛和功能狀況，與單純關節腔內注射玻璃酸鈉相比，關節腔內注射PRP 治療半年到1年的中期療效更佳[20-21]，但仍需要更長時間的隨訪證實PRP 的遠期療效。PRP 與其他藥物能夠發揮協同作用，進而提高治療效果[22-23]。目前已有PRP 聯合透明質酸/間充質干細胞（mesenchymal stem cell,MSC）等的研究，未來PRP聯合制劑將是骨關節炎治療的研究熱點之一。

在一項動物試驗中觀察到脂肪干細胞可改善膝骨關節炎大鼠關節疼痛，并修復軟骨損傷[24]。一項回顧性隊列研究提示關節腔內注射脂肪源性培養干細胞（adipose-derived cultured stem cells,ADSCs）或基質血管部分（stromal vascular fraction,SVF）后半年失敗，需要接受全膝關節置換術（total knee arthroplasty,TKA），但接受ADSCs 的患者在短期能更快、更大程度緩解疼痛[25]。另一項隨機對照試驗提示脂肪干細胞聯合川芎嗪關節腔注射治療骨關節炎短期效果顯著，可有效改善患者臨床癥狀、減輕疼痛、有利于膝關節的恢復，有臨床推廣價值[26]。關節內注射自體MSC 治療關節炎是安全的，沒有干細胞特異性的不良事件，與其他傳統治療關節炎相比未增加風險[27]。

總之，骨關節炎的藥物治療也應遵循階梯化與個體化原則。對于輕中度骨關節炎患者，治療首選外用非甾體抗炎藥物，必要時使用口服非甾體抗炎藥物，若療效不佳考慮關節腔內注射玻璃酸鈉、PRP、脂肪干細胞，應用曲馬多、雙氯芬酸鈉、可待因鎮痛，需謹慎把握用藥指征。

2.3 修復性治療

骨關節炎的修復性治療包括關節軟骨修復術、關節鏡手術、力線矯正手術等。近年來脛骨高位截骨術（high tibial osteotomy,HTO）的應用給早期內翻畸形膝骨關節炎患者提供了“保膝”治療選擇，延緩了行TKA 的時間。如何實現術中的精準截骨是HTO 手術的難點。3D 打印結合數字骨科技術，為術中的精確定位提供了新思路。且臨床已經證實個性化截骨導板能做到術中精準截骨，有效矯正下肢力線[28-29]，減少了術中透視次數和手術時間[30]，具有極高的臨床應用價值。

未來3D 打印結合數字骨科技術仍有更多的用武之地，在更多的骨科手術中能實現術中精準定位，減少術中透視時間，縮短手術時間，提高手術成功率。數字骨科技術指導手術是未來的趨勢，結合3D 打印和混合現實可以實現骨科手術方案設計，形成精準的個體化手術方案，具有普適性。

2.4 重建治療

對于終末期和保守治療無效的重度骨關節炎患者，關節置換手術是行之有效的成熟方案。關節置換的發展方向體現了微創化、材料不斷革新及與數字化輔助技術相結合的發展趨勢。

膝關節單髁置換術（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）與TKA 同時出現于20 世紀60～70年代[31]。與TKA 相比，UKA 的優點包括保留了前后交叉韌帶，術后恢復更快，骨量損失更少，UKA 術后15年的假體生存率達81.9%[32]，且阿片類藥物的使用率和術后并發癥的發生率都相對更低[33]。男性、糖尿病、<50 歲和非骨水泥植入物是UKA 術后行翻修治療的重要危險因素[32]。但是UKA 的翻修率約是TKA 的3 倍，而且翻修時間較TKA 早得多[34]，這可能與醫師做UKA 的手術量少有關。另外UKA 適用范圍較TKA 也相對較窄，僅適用于單間室病變嚴重而其他間室無病變或者病變較輕的患者[31]。UKA手術要求醫生嚴格把握手術適應證，且對手術醫師的技術要求極高，重點是對下肢力線的把握。如果患者對術后膝關節功能要求較高，且符合UKA 手術適應證，可以考慮由經驗豐富的醫生行UKA 手術。

膝關節雙髁置換術（Bi-unicompartmental knee arthroplasty,Bi-UKA）是治療重度膝骨關節炎的另一種手術方式，與TKA 相比，Bi-UKA 在術后即刻和術后1年并發癥發生率，疼痛和功能評分相似[35]，但有研究發現，Bi-UKA 術后有更好的步態[36]。

人工關節材料是影響關節置換術后效果的重要因素，目前金屬、陶瓷、聚合物等傳統關節假體在臨床應用中已相當成熟，但其耐磨性、力學性能等方面仍存在各自的不足。金屬材料的優點是耐磨損、強度高、易加工，但金屬離子污染并發癥是痛點；超高分子量聚乙烯的優點是耐磨損和抗疲勞性強，但磨損顆粒是導致關節松動的危險因素；陶瓷材料具有良好的生物學特性，主要用于年輕患者，但是易碎，且存在異響[37]。隨著人們對更高生活質量的要求，臨床上對假體材料提出了更高的要求，理想的假體材料應當具有低摩擦、高承載、長耐磨的特性，研究仿生關節軟骨是解決方案之一[38]。現階段已經可以實現數字骨科與3D 打印技術相結合，為存在巨大骨缺損的患者定制個性化假體，保障關節置換手術的安全性和療效[39]。

近年來數字骨科技術在關節置換中廣泛應用，導航和機器人輔助關節置換手術，智能設備輔助康復，人工智能輔助隨訪等[40]。計算機輔助技術可以減少術中失誤，但其成本高，學習曲線長，手術時間延長[41]。機器人輔助關節置換手術能提升假體安置的準確性[42]，但與傳統手術相比，其具體能給患者帶來多大的臨床獲益仍有待考量。大樣本回顧性隊列研究發現機器人輔助手術及常規器械手術后的臨床療效差異無統計學意義[43]，術后疼痛無顯著緩解[44]。機器人輔助手術的臨床效果可能與術者的臨床經驗、操作技術、隨訪時間、患者個體差異有關。

混合現實技術（mixed reality,MR）也是近年來骨科領域的熱門，其在臨床教學、術前規劃、手術培訓、術中導航等多方面已經顯示出巨大的前景。MR 使外科醫生能夠實時可視化患者的解剖結構，加強術前規劃，并提供術中指導，以提高手術干預的精確度[45]。MR 在諸多領域均有應用，與其他技術的融合更是帶來新的應用風暴。MR 聯合5G 技術實現了遠程會診，甚至遠程指導手術，極大地緩解了醫療資源的地區不平衡[46]；MR 聯合3D 打印順利實現復雜全髖關節置換術[47]；MR 聯合云技術順利實現遠程協作的機器人微創手術[48]。

骨關節炎治療強調個體化、階梯化。骨關節炎治療需先評估每個患者的實際病情，治療方案推薦先保健，后藥物；先保守，后手術；預防為主，治療為輔。現代科技的快速發展給骨關節炎治療帶來無限可能性，涌現出一批具有時代特色的治療方案，如PRP/脂肪干細胞關節腔內注射、機器人手術、混合現實技術、3D 打印、5G 技術等。隨著計算機技術、生物技術的不斷發展，未來治療骨關節炎的方法還會推陳出新，不變的是醫學工作者戰勝骨關節炎的決心。階梯化治療，方興未艾！