靜脈用藥調配中心抗菌藥物配制的精益管理

王莉，鄭蓉，鮑祎敏，陳滿滿，姜孝穎，孫純

靜脈用藥調配中心(Pharmacy Intravenous Admixture Service，PIVAS)是集藥品管理、審核、配制和配送于一體的臨床重要部門，其管理直接影響臨床藥物使用的安全性和有效性[1-2]。科學有效管理PIVAS，提高調配質量，使其高效運轉是患者安全治療的保障。抗菌藥物是指殺菌或抑菌活性藥物，包括各類抗生素、化學合成藥物如磺胺類、硝基咪唑類和喹諾酮類等[3]，其臨床應用量大，且抗菌藥物屬于時間依賴性輸注藥品，相對于普通藥物調配，抗菌藥物的配制質量尤其時效性要求更高。因此，保障抗菌藥物配制質量，對于提升醫療質量安全具有重要意義。精益管理模式是通過剔除或減少工作流程中的浪費行為，并通過持續改善和不斷自我優化，以達到“零浪費”“零失誤”的最終目標，即以最小的投入獲得最大的產出，其管理原則是“注重流程，提高效率，消除浪費，注重質量，持續改善，提高顧客滿意度”[4]。我院自2018年7月開始將精益管理理念引入PIVAS管理中，不斷優化改造，精益求精，形成了一套完善的精益管理模式[5]。2019年7月我院將精益管理模式應用于抗菌藥物配制管理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院PIVAS由護理部與藥學部共同管理。日調配抗菌藥物達1 000～1 200袋，設有獨立的抗生素調配間，配備智能審方系統、質控系統、HS-1800H-U水平層流臺12臺、BSC-1600IIA2生物安全柜4臺、BSC-1600IIB2生物安全柜2臺、IRON-TP200自動統排機2臺。工作人員28人，男13人，女15人；年齡22～58(38.71±11.20)歲。其中藥劑師10人(主管藥師3人、藥師7人)，主要負責審核處方、復核、藥品管理等工作；護士13人(主管護師4人、護師6人、護士3人)，主要負責藥品配制；工勤人員5人，主要負責藥品運輸及衛生清潔。

1.2管理方法

1.2.1成立精益管理小組 精益管理小組成員包括藥學部主任和PIVAS護士長各1人、藥師組組長2人、護理組組長2人，共6人。藥學部主任及PIVAS護士長主要負責精益管理項目組織、協調和指揮；組長負責現況調研、培訓和成效追蹤。聘請專業管理咨詢顧問對小組成員進行每周1次，共8次的精益管理課程培訓，主要內容包括精益管理理論與實踐、流程管理、過程差錯識別、環境管理等，使團隊成員均能充分掌握精益管理的方法，并能在工作中運用。

1.2.2分析抗菌藥物配制存在問題并確定改善環節 小組成員從評估基礎資料入手，調查影響PIVAS抗菌藥物配制工作效率及配制質量的因素，并與相關臨床管理人員及部分醫護人員深入訪談，了解目前PIVAS抗菌藥物管理現狀；運用精益管理工具“價值流程圖”對現有抗菌藥物配制流程進行分析，明確流程中的增值環節、非增值環節、浪費環節，消滅浪費；小組成員采用頭腦風暴法討論與分析，梳理抗菌藥物配制環節中現存問題，擬定流程改進內容，包括完善空間布局、優化審方系統、目視化管理、細化調配環節、改良運輸環節，改進質控流程六大方面。

1.2.3抗菌藥物配制精益管理的實施

1.2.3.1完善空間布局 對PIVAS環境實施7S管理，即實施整理(Seiri)、整頓(Seiton)、清掃(Seiso)、清潔(Seikeetsu)和素養(Shitsuke)、安全(Safety)和速度/節約(Speed/Saving)管理，以完善空間布局。①將抗菌藥物集中放置在二級庫統一區域，結合審方系統按擺藥單中藥品順序擺放，擺藥時只需在固定區域“一條線”拿取。配制用物車(棉簽，消毒液，注射器等輔助用物)定點、定量放置，方便拿取。②定期對儀器、設備進行清洗、消毒、維修、保養，定期對庫房進行清潔、整理；定期對抗菌藥物配制間風速、空氣浮游菌及生物安全柜沉降菌落數、塵埃粒子數進行檢測并記錄；配制前啟動水平層流臺循環風機和紫外線消毒30 min，確保抗菌藥物配置環境標準化與規范化。③制訂系列規章制度、操作流程、清潔檢查表等，以提升員工工作素養，形成標準化工作流程理念。

1.2.3.2優化審方系統 聯合信息科對PIVAS系統進一步完善和升級，基于醫院信息系統(HIS)，將“合理用藥監測系統”嵌入PIVAS工作站內，對PIVAS系統抗菌藥物溶媒種類、溶媒劑量、用藥頻次及配伍禁忌進行系統信息維護及參數設置，醫生開具醫囑時，若是不合理醫囑則系統自動出現警告，進行第1道過濾；審方系統接收醫囑后，針對抗菌藥物的劑量、溶劑、配伍進行智能審核，將醫囑劃分為合理與不合理醫囑，完成第2道過濾，審方系統自動記錄留檔；再由1名藥劑師進行人工復核，對于出現溶劑不正確、濃度錯誤、配伍禁忌等問題的醫囑直接攔截，標注修改建議，審方系統記錄留檔并返回HIS系統，并警示醫生及時修正醫囑。開具抗菌藥物輸液醫囑時要求明確輸液給藥時間間隔和順序，并標注序號(NO.1、NO.2……)，避免將同一患者所有輸液同一批次調配，對優先配制抗菌藥物，及時傳入倉內，保障其時效性。采用智能設備掌上電腦(Personal Digital Assistant，PDA)記錄每袋輸液具體的調配、復核人員，當發生錯誤時，能迅速追責到人。

1.2.3.3實施目視化管理 ①區域目視化。采用地面標識固定抗菌藥物待調配區域、成品輸液區域、無菌藥品區域、物品擺放區域等；②標簽、標識目視化。對于包裝相似、看似、一品多規或多劑型抗菌藥物使用顯色大標簽，突出藥品通用名、商品名及藥品規格，同時附加三角警示標識提醒，最大程度降低擺藥錯誤；對非整支藥物、不足量溶媒、避光藥物在輸液標簽上增加文字提醒。③看板目視化。智能審方系統連接HIS系統實時更新醫囑信息，復核標簽時顯示屏根據醫囑狀態呈現不同顏色，即綠燈綠屏可調配，紅燈紅屏不調配；設計“劑量換算表”墻，降低非整支抗菌藥物換算錯誤。

1.2.3.4細化調配環節 結合文獻分析及臨床實踐，細化配制環節。①對安瓿類藥物規定在小于安瓿瓶頸段四分之一處切割后乙醇棉簽消毒，減少玻璃碎屑；瓶裝藥物調配時采用一次性側孔無菌溶藥注射器，底部抽取藥液，避免反復穿刺；溶解時，左手拿藥瓶，右手持針使瓶塞與針梗40～45°穿刺瓶塞，降低與瓶塞作用面積，減少瓶塞碎屑。②針對特殊藥物，如對易產氣的頭孢他啶，溶解后由于瓶內壓力過大，可造成藥液的噴出或致注射器活塞的脫落，一手正立藥瓶不搖晃，緩慢注入溶劑，以一手指對活塞柄稍加限制回抽瓶內20 mL空氣，藥液溶解后直接抽取；易產泡沫的替考拉寧用3 mL滅菌注射用水緩慢地注入瓶內，輕輕轉動小瓶，直至粉末完全溶解，注意避免產生泡沫。③優化藥物調配順序，考慮到PIVAS普通藥物與抗菌藥物數量差異及臨床抗菌藥物先使用原則，規定抗菌藥物在該批次普通藥物完成1/2配制量時開始調配，既可縮短抗菌藥物放置時間，又可保證同一批次藥物同時送出。④為防止藥物交叉過敏反應，抗菌藥物調配完成后及時清理注射器，并用濕抹布、75%乙醇清理干凈臺面；成品輸液藥品包裝按照抗菌藥物、細胞毒性藥物、普通藥物分類單獨包裝袋，袋外注明藥品種類標識，藥品包裝箱注明樓層、科室。

1.2.3.5改良運輸環節 ①優化運送環節，抗菌藥物溶解后易發生水解和分子重排，對存放環境及時長要求較高，采用標準化時間節點運輸流程(規定上午第1批次藥物7：30依次送出，30 min內送達臨床科室；第2批次9：30前送達；下午批次14：00前送出，30 min內送達臨床科室)，保證抗菌藥物在調配完成后按照臨床科室樓棟分布分批次盡早送藥至臨床科室。在運輸配送環節，采用溫箱(持溫2～8℃)運輸，以降低藥物水解速度[6]；同時對需避光抗菌藥物使用專用避光袋，確保抗菌藥物穩定性。②優化物流通道，通過實地考察將臨床科室進行分區配送，并向醫院申請藥物配送時段專用電梯，減少高峰段電梯擁擠情況，保障物流配送順暢，縮短運送時間。

1.2.3.6改進質控流程 ①建立PIVAS“護士長-小組長-組員”三級質控，設立藥品、安全、設備、文件管理4個質控小組。一級質控：將工作任務細化分工到每個組員，如庫房溫濕度管理、滯銷藥品登記退庫管理、滅火器等消防設施維護、環境清掃消毒、應急預案培訓、統排機等儀器維護、文件書寫等，組員每日完成各自職責并自查，將存在的問題登記在一級質控表單上，3 d內整改，并上傳整改措施及結果。二級質控：4個質控小組長每日區域質控巡查，監督與指導物品布局、工作流程和操作規范性，協調藥物批次準時、有序出倉，把控成品質量；每周匯總一級質控問題、總結并現場查看整改落實效果，將檢查結果登記在二級質控表單上，督促追蹤組員整改效果；每月提交質控分析報告。三級質控：護士長每個月按照三級質控標準進行1次大查房，并在月底開展質量分析會，由小組長進行小組質控匯報，護士長匯報大查房結果；護士長每個月不定期抽查，包括安全工作、藥品管理、消毒隔離、環境管理、文件管理等，抽查結果納入月度考核，與績效掛鉤。整個質控流程使用移動端App，檢查時直接在App表單中勾選，選擇性上傳圖片，系統自動匯總扣分，檢查后直接在手機或電腦端完善檢查報告，進行根因分析并提出改進措施，最后生成質量分析報告并上傳留檔，方便后續追蹤改進措施落實情況[7]。②護理部質控組每季度末對PIVAS整改落實情況進行督查，包括安全工作、藥品管理、消毒隔離、環境管理、文件管理等，并列出整改清單，加入下季度PIVAS的重點整改任務，督查結果納入護士長年度考核，與評優評先掛鉤。③線上臨床科室可通過移動端APP的留言系統和QQ群反饋意見與建議，PIVAS聯絡員每月將臨床反饋收集整理，根據責權范圍交4個質控組組長整改；每季度PIVAS聯絡員會在病區聯絡員QQ群中發放滿意度調查，收集整改效果反饋意見。各小組根據臨床反饋意見、三級質控難點、護理部督查重點任務等開展精益圈匯報，小組內推選確定主題，每個月組內匯報1次，每季度全科室匯報。如臨床反饋的成品破漏問題，小組通過回溯追蹤流程，發現原因是復核打包過程中藥液袋表面附著玻璃微粒與臺面摩擦劃破成品藥液袋，通過討論分析，將臺面平鋪網格，減少復核打包過程中藥液袋與臺面的摩擦，有效降低了成品破漏問題。

1.3評價方法 專人統計精益管理前(2019年5～7月)與精益管理后(2020年8～10月)工作流程環節時間、差錯發生情況、抗菌藥物配制成品微粒數及臨床護理人員滿意度。①工作流程環節時間、差錯發生情況。通過PIVAS視頻監控抗菌藥物各調配環節日均耗時、審方系統記錄時間以及送藥交接記錄單，對抗菌藥物審方、擺藥(核對貼簽到擺藥完成耗時)、倉內調配、出倉打包(傳出倉外進行復核裝箱耗時)、配送時間(出PIVAS至交接臨床科室送達總耗時)及抗菌藥物不合格醫囑和配藥差錯發生率。配制差錯發生率為配藥差錯總數量與醫囑量之比，配制差錯包括在審方、貼簽、排藥、核對、配制、復核、打包、藥物分箱中發生的差錯；差錯類型包括溶劑種類、劑量、藥品種類、藥品劑量、用藥配伍禁忌等。②抗菌藥物調配成品微粒數。每月隨機抽取瓶裝抗菌藥物與安剖瓶抗菌藥物各10份樣本(各30份)，調配完成后冷鏈配送至實驗室，應用光阻法測定溶液中的不溶性微粒[8]，分別檢查≥10 μm和≥25 μm輸液微粒。③臨床護理人員滿意度。采用自行設計的滿意度調查表對接受PIVAS服務的病區護理人員進行調查，問卷內容藥物包裝、配送及時性、打包數量準確性、服務態度4個維度，各維度5個條目，采用Likert 5級評分法，總分100分。每個臨床科室各抽取護理人員2～3人進行調查，管理前后各抽取120人。總得分91～100分為非常滿意，80～90分為滿意，60～79分為一般，0～59分為不滿意。

1.4統計學方法 采用SPSS22.0軟件處理數據，計數資料以頻數和百分比描述，計量資料以均數±標準差表示，不符合正態分布的資料以M(P25，P75)描述，行t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1精益管理前后工作流程環節時間比較 見表1。

表1 精益管理前后工作流程環節時間比較

2.2精益管理前后不合格醫囑及藥物調配環節差錯發生率比較 見表2。

表2 精益管理前后不合格醫囑及藥物調配環節差錯發生率比較 份(%)

2.3精益管理前后抗菌藥物配制成品微粒數比較 見表3。

表3 精益管理前后抗菌藥物配制成品微粒數比較 粒/mL，M(P25，P75)

2.4精益管理前后臨床護理人員滿意率比較 見表4。

表4 精益管理前后臨床護理人員滿意率比較 人(%)

3 討論

精益管理是一種科學的管理理念和模式，通過流程改造和量化指標來確定標準化程序，持續改進，從而不斷提升[9-10]。其核心是通過減少非增值環節、消除浪費，創造最大的價值；強調人員的作用，重視對員工的培訓，從而發揮人的主觀能動性，同時不斷改進，將責任具體化、明確化。將精益管理模式運用于PIVAS，達到人員分工精細化、工作流程標準化，物品放置規格化，建立良好的科室秩序，達到高效、安全與科學的管理。本研究結果顯示，精益管理后，抗菌藥物審方、擺藥、配制、出倉打包、配送時間較管理前顯著縮短(均P<0.01)，與相關研究結果[11-12]一致。本研究將精益管理引入PIVAS抗菌藥物工作管理中，對審方系統進行優化，嵌入合理用藥監測系統，能逐層過濾審核醫囑，提高了審方效率；精益管理理論認為在服務過程中盡可能消除浪費，包括多余的動作流程、運輸、浪費等[12]。我院PIVAS通過對空間和環境重新進行規劃和調整，利用“7S管理”，強化員工環境概念，規范藥品、物品管理，建立良好的秩序，培養員工良好的職業素養，剔除不必要的行動浪費。對于倉內配制環境，對配制臺用物實施統一定置管理，方便操作者準確拿取，從而提高了工作效率。同時在運輸環節，使用專用時間段配送電梯，確保藥物配送通暢，使整個流程無縫隙銜接，進一步縮短了運輸過程中時間浪費。

精益管理是一個循環反復，不斷持續的改善過程，其減少差錯、消除浪費、創造價值的核心思想與PIVAS管理要求高度一致[13]。抗菌藥物不僅對配制環境要求高，同時對藥物的安全性要求高。本研究結果顯示，精益管理后，審方系統嵌入合理用藥監測，臨床醫生開具不合格抗菌藥物醫囑數量較精益管理前降低(P<0.01)，分析原因是該監測系統能對處方開具不合格的劑量、溶媒，用法、用量等，在第一時間內對醫生進行警示提醒，能最大程度地提高醫囑的合格率，促進合理用藥及保障患者用藥安全。同時，由于PIVAS工作量大，工作流程多，導致藥物調配容易出現問題，精益管理后，抗菌藥物調配差錯發生率顯著降低(P<0.01)，抗菌藥物調配環節失誤如擺藥錯誤、貼簽錯誤、配制錯誤、批次錯誤及打包差錯較精益管理前有了明顯的改善。通過區域目視化規范物品、藥品管理與擺放，增加標簽、標識等目視化，強化安全標識與警示提醒，提高配制前藥物準備準確性，減少了藥物在拿取過程中錯誤；優化審方系統，明確細化藥物配制的順序，降低后一批次藥物提前配制批次錯誤；在藥物配制環節中，規范配制手法，設計劑量換算表墻，減少不必要增值環節，降低人為耗時，提高了配制效率和準確性，降低了差錯發生率[14]；利用PDA復核，通過責任到人控制操作盲目性和隨意性，減少了人為失誤[15]；同時借助信息技術，持續質量改進，進一步保障配制的安全性及規范性。趙小玉等[16]也證實了通過對PIVAS持續質量改善，能有效減少配制差錯發生，提高配制的準確性和及時性。

藥品溶液的配制質量能直接影響患者的治療及生命安全，如何減少輸液微粒污染，提升藥物配制質量，成為PIVAS管理的核心目標之一。我院PIVAS通過對抗菌藥物精益管理，實現抗菌藥物輸液微粒數減低，配制藥物質量得到改善。本研究通過細化配制環節，采取規范化、標準化的操作手法與方式，降低操作過程中不溶性微粒對藥品的污染，以提升藥物溶液配制質量；通過合理控制PIVAS藥物配制時間差，減少抗菌藥物放置時間，同時在配送環節，增加冷鏈配送，改善藥物配送環境，進一步降低輸液微粒的產生，提升成品質量。

滿意度是評價醫療優質服務與質量的重要指標之一，也是醫院管理提升的金標準[17]。PIVAS抗菌藥物實施精益管理后，臨床護理人員對PIVAS的滿意度也得到提升(P<0.01)。精益管理模式以創造價值、提升臨床服務質量為目標，通過積極改善不合理因素，運用科學的管理方式，提升抗菌藥物配制質量，藥物配送及時，臨床用藥安全得到保障，減少了配制差錯事件以及浪費環節的發生，保障了臨床用藥的安全、及時、有效性，減少了相關醫療糾紛的發生，相關科室醫護人員滿意度也隨之提升。

綜上所述，PIVAS抗菌藥物實施精益管理后，人員管理規范化，責任分工精細化，工作流程標準化，在有限的資源中提高了管理效能，保障抗菌藥物配制質量。精益管理是一個持續不斷改進的過程，我院PIVAS在今后的管理工作中仍需持續完善，以達到精益求精。