動靜脈內瘺術后養成期的個性化束臂運動

馬駿，張仲華，童輝，朱波，楊瑞，王李勝

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線[1-2]，對患者的生存質量和透析效果有顯著影響，理想的動靜脈內瘺能夠為尿毒癥患者提供并發癥少、血流量充分以及足夠穿刺部位的循環通道。它已成為維持性透析患者最安全、使用時間最長的血管通路。截止目前，Bresia-Cimino內瘺仍是不可替代的永久性血管通路[3]。內瘺成熟是指內瘺靜脈在動脈血流及壓力影響下擴張和肥厚，即靜脈動脈化的過程。內瘺的成熟至少需要4周，最好等待8～12周后再開始應用，以延長內瘺使用壽命。為了促使內瘺盡快成熟，通常在術后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術側手捏握橡皮球或橡皮圈數次。我院血液凈化中心2018年6月起對首次建立動靜脈內瘺者行個性化束臂運動，取得良好的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究采用歷史對照設計，以2018年11月至2019年5月在我院行動靜脈內瘺術的39例患者為對照組；以2019年6～12月的39例同類患者為觀察組。納入標準：①確診為尿毒癥，為首次建立動靜脈內瘺；②內瘺手術為前臂腕部頭靜脈-橈動脈端側吻合方式；③均由同一手術組醫生完成；④患者及家屬能夠正常語言交流，可以自主運動鍛煉，積極配合隨訪工作。排除標準：上臂內瘺及無法完成隨訪(如居住偏遠地區)患者。兩組一般資料及造瘺術后首日內瘺情況比較，見表1。

表1 兩組一般資料及造瘺術后首日內瘺情況比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組自體動靜脈內瘺術給予圍術期常規護理(術前包括心理護理、健康教育，術后護理包括術后滲血、功能檢查等)，術后1周且傷口無滲血、無感染、愈合好的情況下，每天用術側手捏握橡皮球或橡皮圈數次，每次3～5 min，術后在上臂扎止血帶或血壓表袖套，術側手做握拳或握球鍛煉，每次1～2 min，每天重復10～20次。出院前告知患者復診時間和地點，并發放束臂帶和隨訪手冊指導患者了解內瘺養成期可能出現的問題，與醫護及時聯系溝通。觀察組在常規護理及隨訪的基礎上遵照我科自行設計的個性化束臂運動計劃進行功能鍛煉。

1.2.1.1個性化束臂運動與視頻制作 護士長組織通路組專科護士進行討論，根據常規內瘺功能鍛煉方法，參考阻力鍛煉對動靜脈內瘺成熟的效果評價[4]，在陳燕等[5]自創內瘺早熟操上進行改良并設計束臂運動功能鍛煉方法，通過與血管通路醫生的反復溝通、多次試驗，修改制訂操作方法，以確保安全性和適應性。由我科專科護士與一名首次建立動靜脈內瘺患者進行現場宣教，示范束臂運動功能鍛煉，注意具體的方法、要領、注意事項等，使用DV錄制成視頻。

1.2.1.2個性化束臂運動的應用 指導患者術前通過科室電視視頻觀看學習束臂運動，并掌握要領，術后首日經過超聲影像檢查，記錄相關信息數據后行束臂運動功能鍛煉。具體方法：①術后第1～3天。手指運動，在對動靜脈內瘺不造成壓力的情況下，活動手指，促進血液循環，防止血運不暢引起靜脈血栓的形成，5 min/次、10次/d。②術后第4～7天。握拳運動，緊握拳頭5 min/次、10次/d，給予內瘺血管適當壓力。③術后第8天至第4周。束臂運動，動靜脈內瘺側肢上臂近腋窩處系扎束臂帶或止血帶，松緊可容2指插入，不阻斷血流，手指無脹麻感，用力握拳3 s/次、20次/min，松束臂帶休息1 min。重復上述動作10個循環為1組，早、中、晚各1組，共3組600次/d。

1.2.2評價方法

1.2.2.1內瘺相關指標 術后首日以及出院后第4周、第6周、第8周，由我科血管通路團隊醫生和專科護士使用行SIEMENS ACUSON p300TM超聲多普勒影像檢查，記錄肱動脈血流量，動、靜脈最小穿刺直徑，可穿刺血管長度。

1.2.2.2內瘺并發癥 ①Ⅰ型狹窄，即吻合口近端的狹窄，位于動靜脈吻合口及距離吻合口2 cm范圍內的靜脈血管是動靜脈內瘺最常見的狹窄部位。動脈血通過吻合口射入靜脈血管，使吻合口靜脈血管壁受壓增生，血管被動擴張，一般在內瘺術后68周成熟，當血管擴張不良時，即形成吻合口狹窄。②內瘺栓塞，手術后30 d內血管通路內血栓形成，臨床表現為震顫消失或僅存搏動。

1.2.2.3內瘺成熟時間、內瘺成熟率 ①物理檢查，吻合口震顫良好，無異常增強、減弱或消失；瘺體段靜脈走行平直、表淺、易穿刺，粗細均勻，有足夠可供穿刺的區域，瘺體血管壁彈性良好，可觸及震顫，無搏動增強或減弱、消失。②超聲影像學檢查，自然血流量>500 mL/min，穿刺段靜脈內徑≥5 mm，距皮深度<6 mm[6]。觀察記錄內瘺術后首日到第8周情況，符合上述2項標準即為內瘺成熟。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗，χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組術后不同時間內瘺內瘺肱動脈流量比較 見表2。

表2 兩組術后不同時間內瘺肱動脈流量比較

2.2兩組術后8周內瘺超聲影像學檢查指標比較 見表3。

表3 兩組術后8周內瘺超聲影像學檢查指標比較

2.3兩組內瘺成熟率、成熟時間及術后內瘺并發癥比較 見表4。

表4 兩組內瘺成熟率、成熟時間及術后內瘺并發癥比較

3 討論

中國血液透析用血管通路專家共識(第2版)指出，維持性血液透析患者血管通路中，自體動靜脈內瘺使用率>80%[6]，可見自體動靜脈內瘺是我國維持性血液透析患者的主要血管通路類型，也是目前使用最為普遍的永久性血管通路[7-9]。美國國家腎病基金會透析質量評估建議自身動靜脈內瘺應作為血液透析的首選血管通路，自體動靜脈內瘺也是各大指南推薦的血管通路金標準[10-12]。

為了使動靜脈內瘺保持長期有效的功能，內瘺手術成功后對其進行監測和評估至關重要，及早的對內瘺進行干預有助于保持內瘺的長期通暢，降低并發癥[13]。吻合口狹窄引起的內瘺血流量不足是導致內瘺成熟不良及早期失功的重要原因[14-15]。有文獻指出，早期進行功能鍛煉能夠促進內瘺的成熟[4，13]，但針對功能鍛煉卻缺乏相應的操作標準，由于鍛煉強度、頻率沒有量化標準，導致術肢前臂和腕部的握力提高不明顯，延緩動靜脈內瘺術的成熟時間，增加內瘺血管閉塞或患手腫脹等并發癥發生率。患者對沒有規范的鍛煉方法接受度不高，康復鍛煉的依從性較低。因此，明確功能鍛煉方法，制訂操作步驟，才能規范的指導患者進行鍛煉。

束臂運動是在內瘺側肢距腋窩5 cm處系扎束臂帶，阻斷外周靜脈血液回流，使血管充盈，內瘺處張力增大；再通過握拳運動，增加血管內血液的流速，使血管內張力增高；反復握拳運動導致動脈血射入，使內瘺壓力增高，靜脈血管壁受壓致血管內肌層纖維細胞和血管平滑肌細胞增生，握拳使血管被動擴張，松拳使血管快速收縮，促使血管彈性增加，進而增加血流量，使靜脈血管得以有效擴張，加速內瘺成熟，促使內瘺血管在短期內達到血液透析標準。避免患者因達到透析要求，而通路無法使用被迫建立臨時血液透析通路[16-17]。本研究對首次動靜脈內瘺建立患者使用個性化束臂運動功能鍛煉并進行隨訪指導，干預后觀察組動靜脈內瘺術后養成期Ⅰ型狹窄發生率顯著低于對照組，動靜脈內瘺術后4周、6周、8周內瘺肱動脈流量顯著優于對照組，內瘺成熟時間和內瘺成熟率顯著短于和高于對照組(P<0.05，P<0.01)。研究表明，決定內瘺功能的首要條件就是動靜脈內瘺術后靜脈擴張的程度，直接影響內瘺使用的質量和壽命[18-19]。相較于常規功能鍛煉方法，束臂運動量化了訓練頻次，分解訓練步驟，能夠提高患者的依從性，達到功能鍛煉的效果。采用視頻播放的方式更直觀、生動形象，患者更容易掌握，也更樂于接受，護士也更容易執行操作，達到護患雙贏的目的。

綜上所述，慢性腎功能不全尿毒癥期患者建立自體動靜脈內瘺術后進行個性化束臂運動功能鍛煉，能提高動靜脈內瘺養成期的成熟率，提高內瘺血流量，縮短成熟時間，減少內瘺狹窄或血栓形成發生。但本研究存在局限性，樣本量較小，樣本僅來源于一所三甲醫院，并且未對患者主觀感受進行評價，今后有必要擴大樣本量，采用多中心隨機對照試驗開展進一步研究。