血糖控制不好應盡早用藥 生活方式干預是基礎治療

文·郭立新（北京醫院國家老年醫學中心內分泌科主任、主任醫師、中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會副會長）

聯合國糖尿病日為每年的11月14日。2021年年初，《中國老年糖尿病診療指南（2021年版）》正式發布。這項專門針對老年糖尿病患者的最新指南，為我國老年糖尿病患者的診治帶來了哪些新訊息和新指導？

《指南》建議：對老年患者健康狀態綜合評估 分級管理

考慮到老年糖尿病患者健康狀態個體差異大，建議依托多學科團隊對患者健康狀態進行綜合評估，行分級管理。

具體方法可根據國內老年綜合評估量表（中國老年人健康綜合功能評價量表、《中國健康老年人標準》評估量表、老年健康功能多維評定量表）對老年糖尿病患者健康狀態進行多學科綜合評估，包括共病情況、肝腎功能、用藥情況、日常生活活動能力（ADL）和工具性日常生活活動能力（IADL）、認知功能、精神狀態、營養情況等。

《指南》建議：老年糖尿病患者生活方式干預是基礎治療

生活方式干預應作為老年糖尿病患者的基礎治療方案，包括營養治療和運動治療推薦方案。

營養治療評估老年糖尿病患者的營養狀態并盡早發現營養不良癥狀，阻止及延緩并發癥的發生發展；老年糖尿病患者肌肉含量較低，應適度增加蛋白質的攝入量，以攝入富含亮氨酸等支鏈氨基酸的優質蛋白質為主；碳水化合物可以快速分解供能，也可以降低藥物治療中的低血糖發生風險，同時攝入高膳食纖維的食物，能增加飽腹感，減少血糖波動；應避免過度限制能量攝入，強調合理膳食、均衡營養，警惕老年糖尿病營養不良，定期進行營養風險評估，盡早發現并干預，有利于改善患者預后。

運動治療老年糖尿病患者開始運動治療前需要進行運動風險評價和運動能力評估；指導患者合理安排服藥時間和運動時間的間隔，避免運動相關低血糖、低血壓等事件發生；加強運動前、運動后和運動中的血糖監測，警惕運動過程中低血糖發生，及時停止運動和做出相應處理；鼓勵老年患者選擇可長期堅持的、合適的運動方式（如有氧運動、抗阻訓練等），運動過程中應防止老年患者跌倒。

《指南》建議：血糖控制仍不達標盡早用藥“簡約治療”與“去強化”

生活方式干預后血糖仍不達標的老年2型糖尿病（T2DM）患者應盡早進行藥物治療。藥物治療應遵循“優先選擇低血糖風險較低的藥物”“選擇簡便、依從性高的藥物，降低多重用藥風險”“權衡獲益風險比，避免過度治療”“關注肝腎功能、心臟功能、并發癥及伴發病等因素”4項原則。

非胰島素藥物治療健康狀態綜合評定為良好（Group1）和中等（Group2）的老年T2DM患者選用非胰島素藥物治療。

一級推薦降糖藥物的具體建議：二甲雙胍、DPP-4i、SGLT-2i。

二級推薦降糖藥物的具體建議：GLP-1RA、α-糖苷酶抑制劑、格列奈類。

三級推薦降糖藥物的具體建議：磺脲類、噻唑烷二酮類。

胰島素治療針對老年糖尿病患者，胰島素治療方案應強調“去強化”。健康狀態綜合評定為良好和中等的老年T2DM患者在生活方式和非胰島素治療的基礎上，血糖控制若仍未達標，可加用胰島素治療。

對于高齡、預期壽命短或健康狀態差（Group3）的老年糖尿病患者，不建議多針胰島素治療；對于非胰島素治療可將血糖控制達標的老年糖尿病患者，應逐步將胰島素進行減停；對于必須聯用胰島素才能將血糖控制滿意的老年糖尿病患者，應盡量簡化胰島素方案（盡量減少注射次數；采用長效或超長效胰島素類似物控制空腹及餐前血糖滿意后，在餐后血糖不達標時再考慮加用餐時胰島素；嘗試將預混胰島素轉換為基礎胰島素，以簡化方案并降低低血糖風險）。

《指南》建議：重視糖尿病患者的并發癥關注“ASCVD危險因素”

在日常管理中，應重視對老年糖尿病患者動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）危險因素的治療干預。

高血壓 控制目標：收縮壓＜140毫米汞柱；合并ASCVD，如能耐受，收縮壓＜130毫米汞柱；健康狀態評估為差＜150毫米汞柱；不建議將收縮壓＜120毫米汞柱作為老年糖尿病患者的控制目標。

降壓藥：血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯藥（ARB）一線用藥，不建議兩者聯合用藥；鈣離子拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑作為聯合備用藥。

血脂異常 控制目標：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）＜2.6毫摩爾/升；合并ASCVD，LDL-C＜1.8毫摩爾/升；年齡≥80歲、預期壽命短或健康狀態差的患者建議適當放寬LDL-C目標。

降壓藥：首選他汀類藥物，不達標，謹慎加用依折麥布或PCSK9抑制劑；甲狀腺球蛋白（TG）＞5.65毫摩爾/升時可應用非諾貝特。

抗血小板治療不建議常規應用阿司匹林于一級預防；建議低劑量（75～150毫克/天）阿司匹林用于二級預防；年齡≥80歲、預期壽命短或健康狀態差的患者應考慮個體化；聯合應用質子泵抑制劑可能有助于降低消化道出血風險。

戒煙和體重鼓勵老年糖尿病患者積極戒煙以降低ASCVD風險。老年糖尿病患者的體重管理應兼顧體質指數和身體成分。

此外，考慮到老年糖尿病患者多伴發慢性并發癥，如糖尿病腎臟病變、相關眼病、神經病變、下肢動脈血管病變（LEAD）和糖尿病足等，建議進行主動篩查，以便早期發現、早期管理。