醫(yī)共體財務管理與會計核算特點、難點及其突破

鄭大喜，戴小喆，雷勇恒，田志偉，李心怡，陳娉婷，張光武，孫海芬，宋源，謝雨晴，代霄

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院，武漢市 430030)

在我國，根據(jù)地理位置、服務人群、現(xiàn)有醫(yī)療機構設置、布局和能力，組建由二級以上(含二級)醫(yī)院牽頭，其他縣級醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為成員單位的醫(yī)療衛(wèi)生共同體(簡稱“醫(yī)共體”)，是各地整體提升縣域醫(yī)療服務能力，推動分級診療制度建設的重要舉措。《關于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設試點省和試點縣名單的通知》(國衛(wèi)辦基層函〔2019〕708號)確定將山西省、浙江省為緊密型縣域醫(yī)共體建設試點省，北京市西城區(qū)等567個縣為緊密型縣域醫(yī)共體建設試點縣。《關于印發(fā)緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設評判標準和監(jiān)測指標體系(試行)的通知》(國衛(wèi)辦基層發(fā)〔2020〕12號)要求：“以縣域整體為單位，以定性、定量結合方式，以來自衛(wèi)生健康統(tǒng)計報表、衛(wèi)生財務報表、醫(yī)保信息系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，重點從人員統(tǒng)籌管理、財務統(tǒng)一管理、藥品統(tǒng)一管理、患者雙向轉診、收入統(tǒng)一管理等方面，定期監(jiān)測醫(yī)療資源整合、有效利用情況和醫(yī)共體建設成效，推動人、財、物、信息等優(yōu)化重組、集約使用。”醫(yī)共體建設起源于安徽，拓展于山西，升級于浙江，這些省份高位推動醫(yī)共體實質性運營，從對醫(yī)共體實行醫(yī)保總額付費、基本公共衛(wèi)生資金打包撥付等方面夯實機構間合作的利益共享基礎。《國務院辦公廳關于推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)要求：“發(fā)揮縣級醫(yī)院在縣域醫(yī)共體中的龍頭作用。按縣鄉(xiāng)一體化、鄉(xiāng)村一體化原則，積極發(fā)展以縣級醫(yī)院為龍頭的緊密型縣域醫(yī)共體。”“十四五”期間，國家大力推進醫(yī)共體建設。以資產(chǎn)融合、長期經(jīng)營管理權為紐帶的緊密型醫(yī)共體，成員單位設唯一法定代表人，人財物統(tǒng)一管理。針對醫(yī)共體內機構間合作提供服務交叉收支、資源共享，迫切需要建立一套適合醫(yī)共體財務管理和會計核算制度，促進機構間利益平衡。本文在歸納緊密型醫(yī)共體核算管理特點基礎上，以文獻研究法、知情人訪談、小組討論、主題框架法，分析醫(yī)共體財務管理與會計核算難點，提出規(guī)范核算管理的建議。

1 緊密型醫(yī)共體財務管理與會計核算的特點

緊密型醫(yī)共體的成立降低了機構間競爭病源產(chǎn)生的市場型交易費用，但增加了內部管理型交易費用(患者診療信息在不同機構間傳遞、相關科室協(xié)調、醫(yī)師間的溝通)，理順流程，實施標準化、同質化管理，就可降低整合所增加的內部交易費用，獲得持續(xù)運行的動力。醫(yī)共體的建設與運行超越了單一組織邊界，緊密型醫(yī)共體要從更系統(tǒng)化、整體性視角治理，明確以健康為中心的共同目標與推進醫(yī)防融合、探索醫(yī)共體內醫(yī)保基金與基本公衛(wèi)經(jīng)費打通使用等關鍵問題[1]。緊密型醫(yī)共體內有多個會計主體，財務管理和會計核算的空間范圍擴大，迫切需要建立統(tǒng)一的財務制度和兩級會計主體的“一本賬”財務報表體系，協(xié)調利益關系。

2 緊密型醫(yī)共體財務管理與會計核算面臨的主要難點

醫(yī)共體組建后，如果不對利益關系進行調整，尚未建立合理有效的共同利益凝聚、利益分配機制，必然影響醫(yī)共體內機構參與意愿，面臨“轉上不轉下、上轉容易下轉難”的問題[2]。如何通過利益分配機制，使內部牽頭醫(yī)院和成員單位追求共同目標，重點是以激勵機制促進醫(yī)療和公共衛(wèi)生有效融合、業(yè)務協(xié)同。參與合作不同級別醫(yī)療機構之間的利益分配是影響醫(yī)共體內醫(yī)療服務體系縱向整合效果的核心問題，如果缺乏長久有效的利益均衡機制，各方利益訴求得不到滿足，會使醫(yī)共體發(fā)展缺乏足夠激勵和內在動力，影響合作成員協(xié)作任務的落實[3]。

2.1 緊密型醫(yī)共體財務管理面臨的主要難點

緊密型醫(yī)共體組建和運行的關鍵，在于如何理順機構整合后的財務關系，做到人、財、物一體化管理。大多數(shù)醫(yī)共體內參與合作各單位仍保持獨立法人資格，財通方面只做到醫(yī)保總額付費，尚未做到統(tǒng)一的預算管理，沒有實現(xiàn)資產(chǎn)集約化管理和融合；因各機構財務保持獨立、收入主要靠服務收費，上級醫(yī)院缺乏向下轉診積極性[4]。醫(yī)共體財務管理面臨的問題集中在如何開展部門預算管理、年度財務預算管理、賬戶管理、資金管理、價格管理、收入管理、支出管理、內部控制、成本管理、資產(chǎn)管理、醫(yī)保支付、財務報告、財務監(jiān)督等方面，尤其是調劑、調撥和共享共用資產(chǎn)計量、記錄和列報，以及收入確認、成本分擔(見表1)。

表1 緊密型醫(yī)共體財務管理面臨的主要難點

2.2 緊密型醫(yī)共體會計核算面臨的主要難點

醫(yī)共體內縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務統(tǒng)一管理，兩類機構所執(zhí)行的政府會計制度補充規(guī)定不同，給醫(yī)共體會計核算帶來了挑戰(zhàn)。醫(yī)共體會計核算面臨的問題集中在根據(jù)政府會計準則、政府會計制度要求，建立多個會計主體下的會計核算體系、獨立核算，編報個別資產(chǎn)負債表、收入費用表以及醫(yī)共體合并財務報表(資產(chǎn)負債表、收入費用表)的編制等方面(見表2)。

表2 緊密型醫(yī)共體會計核算面臨的主要難點

3 規(guī)范緊密型醫(yī)共體財務管理與會計核算的政策建議

3.1 緊密型醫(yī)共體財務管理的規(guī)范化操作

3.1.1 財務管理體系搭建。醫(yī)共體實行“統(tǒng)一領導、分戶核算、集中管理”的財務管理體制，推行唯一法定代表人、總醫(yī)院院長負責制，財務管理人員逐漸融合，分支機構人、財、物和業(yè)務由總醫(yī)院實行同品質一體化管理。按精簡高效原則，整合各機構財務部門，設置總會計師，建立財務管理中心，對各成員單位財務統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌運營。

3.1.2 內部財務相關制度。醫(yī)共體內建立統(tǒng)一的預算管理、資產(chǎn)管理、資金管理、收入管理、支出管理、成本管理、價格管理、運營管理等財務相關制度，預算、成本以統(tǒng)一口徑管理，同化執(zhí)行政府會計制度行業(yè)補充規(guī)定的差異性，實現(xiàn)同質化管控。

3.1.3 財務內部控制。建立醫(yī)共體內部協(xié)調協(xié)作機制，診療服務與收費、資源與信息共享、績效與利益分配等相關工作管理制度。

3.1.4 財務信息化建設。整合機構信息系統(tǒng)，統(tǒng)一搭建基礎數(shù)據(jù)、全面預算管理、資產(chǎn)管理、成本管理、費用報銷、財務對賬、財務報表智能分析和績效考核平臺，促進緊密型醫(yī)共體機構一體化運營。統(tǒng)一建設醫(yī)共體人、財、物統(tǒng)籌調配的財務管理信息系統(tǒng)，并將其與前端各業(yè)務系統(tǒng)之間建立關聯(lián)，推行智慧財務。剝離醫(yī)共體內機構同類業(yè)務，以業(yè)務數(shù)據(jù)標準化格式，統(tǒng)一接口，打通信息系統(tǒng)壁壘，運用影像掃描傳輸技術，第三方支付、移動支付、銀醫(yī)直聯(lián)等技術，搭建財務共享服務信息平臺，網(wǎng)上集中審批大量、重復、易于標準化、流程化的業(yè)務[5]。

3.1.5 全面預算管理。醫(yī)共體作為縣級衛(wèi)生健康行政部門直屬二級預算單位，要切實履行主體責任，按全面預算管理要求，以醫(yī)共體戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃和年度計劃目標為依據(jù)，編制成員單位預算草案和醫(yī)共體總預算草案(成員單位所有收入全部納入預算統(tǒng)一管理，同時注意剔除內部交叉服務收支)，經(jīng)全面預算管理委員會審議，黨委會審議通過后，上報縣級衛(wèi)生健康行政部門；將經(jīng)財政部門批復的預算下達到成員單位。以醫(yī)共體為部門預算編報單位，將醫(yī)共體本級、成員單位級列入部門預算編制范圍，統(tǒng)一申報財政預算。基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費按醫(yī)共體常住人口數(shù)和當年人均籌資標準確定總額預算，財政專項補助和購買基本公共衛(wèi)生服務結合、經(jīng)費結算發(fā)放和績效考核掛鉤。財政撥款統(tǒng)一撥付醫(yī)共體，提供分成員單位和支出內容的資金分配明細清單，由醫(yī)共體按資金性質、用途統(tǒng)籌使用。

3.1.6 資產(chǎn)管理。(1)清產(chǎn)核資。醫(yī)共體成立之初，對牽頭醫(yī)院和成員單位進行清產(chǎn)核資審計，摸清各機構資產(chǎn)存量家底，清晰界定各自資產(chǎn)產(chǎn)權。掌握醫(yī)共體內各成員單位在整合前的基本情況、財務狀況、資產(chǎn)管理和歷史債務，摸清業(yè)務量、收入、成本、盈虧狀況，算清歷史賬，便于進一步規(guī)范資產(chǎn)管理。(2)資產(chǎn)統(tǒng)籌調配使用。在資源整合過程中，明確所共享醫(yī)療儀器、設備等資產(chǎn)歸屬，牽頭醫(yī)院已有儀器、設備開放給成員單位共享，資產(chǎn)歸屬仍為該醫(yī)院[6]。醫(yī)共體運營期間，打破成員單位界限，建立固定資產(chǎn)池，統(tǒng)一管理資產(chǎn)新增配置、使用、處置、清查和報告，統(tǒng)一采購和調配藥品、耗材、設備、物資，統(tǒng)一調撥涉及產(chǎn)權轉移的跨機構閑置資產(chǎn)，盤活存量。界定醫(yī)院購置并投放在基層使用的資產(chǎn)和雙方共同使用資產(chǎn)，做到產(chǎn)權明確、記載清晰、管理手續(xù)完備。

3.1.7 資金管理。醫(yī)共體經(jīng)機構編制部門依法登記具有法人資格的，經(jīng)批準后可由醫(yī)共體開設單位零余額賬戶和集團基本存款賬戶，成員單位設附屬子賬戶。不具有法人資格的醫(yī)共體，經(jīng)批準后由醫(yī)共體牽頭醫(yī)院開設單位零余額賬戶和基本存款賬戶。設立集團資金池，統(tǒng)一管理、統(tǒng)籌調度各類資金，盤活資金存量，提高資金使用效率。

3.1.8 收入分配管理。醫(yī)共體統(tǒng)一使用財稅部門監(jiān)制“一張發(fā)票”，統(tǒng)一管理收費票據(jù)和各項收入。加強機構間互有參與業(yè)務交叉收入分配管理，縣級醫(yī)院臨床科室到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構領辦對應科室或成立專家工作室，合作共建全科-專科聯(lián)合門診、康復聯(lián)合病房，推廣以“基層開單檢查并完成繳費、向牽頭醫(yī)院發(fā)起診斷申請，診斷平臺接入牽頭醫(yī)院信息系統(tǒng)，由醫(yī)院完成診斷后，將診斷結果返回給基層”形式的遠程醫(yī)療服務等形成增量醫(yī)療收入，考慮投入成本、工作量，由參與方自行協(xié)商確定醫(yī)療收入分配比例，簽署約定協(xié)議[7]。明確雙向轉診機構間的補助措施，確保雙向轉診順暢，其中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上轉的患者在縣級醫(yī)院住院產(chǎn)生的醫(yī)療收入(扣除藥品、耗材)，按約定比例補助給該基層醫(yī)療衛(wèi)生機構；縣級醫(yī)院下轉患者在基層住院產(chǎn)生的醫(yī)療收入，縣級醫(yī)院不提取補助。

3.1.9 醫(yī)保付費。將醫(yī)共體整體作為醫(yī)保定點機構和醫(yī)保基金預算單位，綜合考慮服務數(shù)量和質量、次均費用等因素，總額付費、結余留用、合理超支分擔，在預留醫(yī)保服務保證金后，將縣域參保人員醫(yī)保資金統(tǒng)一打包預付牽頭醫(yī)院調配和使用；牽頭醫(yī)院根據(jù)醫(yī)共體預算總額和醫(yī)共體內各機構上一年度醫(yī)療費用實際補償情況，制定醫(yī)共體內部預算，并加強對各成員單位醫(yī)保基金使用的監(jiān)督管理。

3.1.10 價格管理。醫(yī)共體內牽頭醫(yī)院和成員單位按屬地醫(yī)療保障部門制定的收費標準和相應級別機構分級定價梯度收費，相同性質機構相同內容醫(yī)療服務項目執(zhí)行統(tǒng)一價格。縣級醫(yī)院派駐相關專家參加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)學門診，全科門診實行一級醫(yī)療收費標準。推進“基層檢查、醫(yī)院診斷”，促進醫(yī)共體內機構之間檢查檢驗結果實時查閱、互認共享，讓患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院花一級醫(yī)院的費用，享受二級醫(yī)院的醫(yī)療服務。

3.1.11 支出管理。在國家規(guī)定的支出范圍內，結合醫(yī)共體實際，統(tǒng)一各類支出標準、付款請示模板、報賬單，明確經(jīng)費支出報銷的分級授權審批流程、審批人員和審批權限，不隨意提高開支標準、擴大支出范圍。

3.1.12 成本管理。醫(yī)共體內整合資源，建立統(tǒng)一的醫(yī)學檢驗、病理診斷、心電診斷、醫(yī)學影像、消毒供應、后勤服務等資源共享中心，為各機構提供一體化服務，檢查結果互認共享，以資源共享為紐帶，降低運營成本和醫(yī)療費用。牽頭醫(yī)院統(tǒng)一參加藥品、高值耗材集中帶量采購談判議價，降低購置成本。醫(yī)共體內統(tǒng)一建立成本核算體系，核算醫(yī)共體總成本、醫(yī)療成本、公共衛(wèi)生成本、科室成本、項目成本和病組成本。“誰受益、誰分擔”，對相醫(yī)共體內相互提供服務、調動資源的成本進行交互分配結算，促進資源內部合理流動。界定資源共享中心對內提供服務的成本核算范圍、統(tǒng)一測算成本，確認工作量，按內部轉移價格制定資源有償使用可行的收費結算標準，由使用共享資源的機構向提供共享服務醫(yī)院支付費用，對成為獨立核算單元的資源共享中心建設和運行成本給予適宜的經(jīng)濟補償[8]。

3.1.13 財務報告。建立醫(yī)共體財務報告、醫(yī)院匯總財務報告、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構匯總財務報告、各成員單位財務報告等層級報告，統(tǒng)一對外編報財務報告。

3.1.14 財務監(jiān)督。加強內部財務監(jiān)督和審計，發(fā)現(xiàn)和堵塞管理漏洞，確保國有資產(chǎn)安全完整。

3.1.15 財務信息公開。公開醫(yī)共體年度部門預決算、次均門診費用及增幅、人均住院費用及增幅、主要病種例均費用、價格等財務信息。

3.2 緊密型醫(yī)共體會計核算的規(guī)范化操作

3.2.1 統(tǒng)一搭建會計核算體系。(1)明確會計主體。以獨立核算的牽頭縣級醫(yī)院、其他縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)共體作為政府會計主體。(2)核算組織架構。按“統(tǒng)一管理，分戶核算，合并報表”原則，建立醫(yī)共體統(tǒng)一的會計核算體系，在醫(yī)共體總院長、總會計師領導下，設立會計核算中心，統(tǒng)一出具財務報表。(3)整合會計相關信息系統(tǒng)。為方便醫(yī)共體內匯總同類機構財務報表和編制合并財務報表，統(tǒng)一外購集團化會計核算軟件，整合醫(yī)共體內各機構業(yè)務信息系統(tǒng)。(4)統(tǒng)一設置會計賬簿。在醫(yī)共體內獨立核算財務組織結構樹表下，統(tǒng)一建模，供牽頭醫(yī)院和成員單位以統(tǒng)一會計政策進行賬務處理和報表編制。在醫(yī)共體組織樹下設置醫(yī)共體總賬套，下設牽頭醫(yī)院和各成員單位子賬套。統(tǒng)一維護會計科目、輔助核算項和主數(shù)據(jù)，各成員單位在集團組織樹下，分戶獨立核算，便于按醫(yī)院、基層分類匯總，對內部交易進行合并抵銷分錄編制，生成合并財務報表[9]。對不同會計主體發(fā)生相同或相似經(jīng)濟業(yè)務或事項，采用一致的會計政策。(5)統(tǒng)一報表層級設置。對醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構會計報表表樣分類預置、編輯報表取數(shù)公式、邏輯審核方案、報表分析、報表匯總上報和報表合并體系等。

3.2.2 共享共用資產(chǎn)核算。醫(yī)共體內機構間調撥資產(chǎn)時，調出、調入方資產(chǎn)臺賬和財務賬都進行登記，調整各自賬務。

3.2.3 內部交叉服務收入核算。理順聯(lián)合提供服務關系，單獨統(tǒng)計接診病人工作量，分辨收入來源，合理分離交叉服務收入。醫(yī)共體內機構間轉介醫(yī)療服務，雙方均確認收入，即由轉出方將向患者收取的費用全額確認為收入，同時將支付給接收方的金額確認為費用，接收方按轉出方支付的金額確認醫(yī)療收入，在編制合并會計報表時，通過編制抵銷分錄將重復確認的收入、費用進行抵銷，真實反映次均費用[10]。

3.2.4 往來核算。醫(yī)共體機構間以合作共建全科-專科聯(lián)合門診、康復聯(lián)合病房等方式聯(lián)合提供醫(yī)療服務時，按年或按季結算，通過應收應付核算收支，及時核對、清理往來賬。年末，在編制醫(yī)共體合并報表時，若存在尚未結算的款項，則編制抵銷分錄。做好醫(yī)共體機構間交易事項信息的采集、分類、整理、對賬和提供，便于編制合并財務報表時進行內部交易事項抵銷。

3.2.5 合并財務報表編報。醫(yī)共體以集團版會計核算系統(tǒng)，統(tǒng)一設置總賬，牽頭醫(yī)院和成員單位在集團組織結構樹表下，按機構分戶獨立核算，分別生成個別財務報表，在此基礎上，分類匯總、抵銷內部交易，生成反映醫(yī)共體整體財務狀況、運行情況的合并財務報表。以財政預算撥款關系為基礎，將牽頭醫(yī)院、成員單位納入合并財務報表的主體范圍，將合醫(yī)共體視為一個會計主體，以牽頭醫(yī)院適用會計制度為準，調整成員單位個別財務報表，合并數(shù)據(jù)后編制和列示醫(yī)共體合并資產(chǎn)負債表、收入費用表，反映醫(yī)共體整體財務狀況、運行情況，按“一本賬”統(tǒng)一對外報送財務報告[11]。牽頭醫(yī)院在編制合并財務報表時，可按政府會計準則制度、部門財務報告編制要求，以醫(yī)院財務報表項目為主，加總納入合并范圍的單個財務報表資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)、收入和費用，添加基層醫(yī)療衛(wèi)生機構特有“公共衛(wèi)生收入、公共衛(wèi)生費用”等報表明細項目[12]。