執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)在某公立三甲醫(yī)院投保與理賠情況分析

李文,方子祥

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院綜合接待辦，上海市 200072)

《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》自1999年5月1日起施行以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)師職業(yè)規(guī)范得到了很大的提高[1]。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》自2002年9月1日起公布施行，保護(hù)了患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。在過(guò)去幾年中，醫(yī)生被索賠和訴訟的頻率不斷上升，部分醫(yī)療事故的嚴(yán)重程度也相對(duì)較高，辯護(hù)費(fèi)用也在不斷上升，這大大增加了醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)[2]。改善患者的不良預(yù)后，減少不良醫(yī)療事件的暴露，降低醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理部門(mén)的目標(biāo)。醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)是從醫(yī)院的層面來(lái)統(tǒng)一緩解醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，但是醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的賠付比率低，不能夠代表具體科室和具體醫(yī)生的抗風(fēng)險(xiǎn)能力[3]。而以醫(yī)生主導(dǎo)的醫(yī)療事故保險(xiǎn)公司提供的職業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)，不僅保護(hù)了醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)生存能力，也可適當(dāng)降低患者的辯護(hù)成本。某公立三甲醫(yī)院于2018年4月開(kāi)始推廣執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)，目前已經(jīng)有327人次的投保數(shù)量。

1 資料與方法

1.1 研究資料

選取2018年4月至2021年3月某院的327人次的購(gòu)買(mǎi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)(見(jiàn)表1)和41次的理賠記錄，資料來(lái)源于該院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)投保和理賠登記臺(tái)賬，具體的資料包括保額、保費(fèi)、賠償限額(見(jiàn)表2)、免賠率(第一次和第二次發(fā)生保險(xiǎn)事故的免賠率為0%；第三次發(fā)生保險(xiǎn)事故的免賠率為20%；第四次及以后發(fā)生保險(xiǎn)事故的免賠率為50%。)、賠償總額、分?jǐn)偙嚷收{(diào)整因子(見(jiàn)表3，院外分?jǐn)偙嚷蕿?00%，此分?jǐn)偙壤齼H適用于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過(guò)程中的三級(jí)醫(yī)院，對(duì)于二級(jí)醫(yī)院的分?jǐn)偙壤齼H為80%)、賠付率調(diào)整因子(見(jiàn)表4，賠付率=上年度已解決賠償款金額/上年度保險(xiǎn)費(fèi)×100%)、購(gòu)買(mǎi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)的科室分布以及醫(yī)療糾紛的解決途徑。

表1 2018年4月至2021年3月某院執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)重點(diǎn)投保科室分布[人次(%)]

表2 購(gòu)買(mǎi)不同檔次醫(yī)師險(xiǎn)的保額、保費(fèi)、限額分布

表3 分?jǐn)偙壤蜃?%)

表4 賠付率調(diào)整因子(%)

1.2 研究方法

對(duì)購(gòu)買(mǎi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)前后發(fā)生醫(yī)療糾紛的解決途徑進(jìn)行比較，對(duì)醫(yī)生購(gòu)買(mǎi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)以及理賠執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)的過(guò)程滿意度進(jìn)行調(diào)查，對(duì)購(gòu)買(mǎi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)前后均發(fā)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)生進(jìn)行滿意度比較分析。滿意情況分為：很滿意、滿意、一般、不滿意4個(gè)級(jí)別，滿意度=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0作為數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的軟件，計(jì)數(shù)資料組間比較用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)療投訴情況與解決途徑

隨著醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)生們?cè)絹?lái)越重視自己的執(zhí)業(yè)安全，他們對(duì)醫(yī)療糾紛的處理流程也比較重視，對(duì)于醫(yī)療糾紛的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸途徑也有自己的想法。對(duì)許多醫(yī)生來(lái)說(shuō)，因醫(yī)療糾紛被起訴的是現(xiàn)代臨床實(shí)踐中一個(gè)特別令人不安的問(wèn)題[4]。購(gòu)買(mǎi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)以后醫(yī)生們可以提前找保險(xiǎn)公司評(píng)估自己的診療行為與患者的醫(yī)療損害的是否有相關(guān)性以及責(zé)任程度，并對(duì)糾紛的賠償額提供參考范圍。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》頒布以來(lái)，醫(yī)療糾紛的處理越來(lái)越規(guī)范，流程也越來(lái)越清晰[5]。執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)購(gòu)買(mǎi)以后，醫(yī)生可以避險(xiǎn)反復(fù)接待一些不必要的糾紛流程，相應(yīng)的保險(xiǎn)公司和糾紛處理部門(mén)就可以按照流程處理。從最近幾年的糾紛處理途徑分布來(lái)看(見(jiàn)表5)，醫(yī)調(diào)委調(diào)解和司法途徑調(diào)解在增加就能夠說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員雖然不愿意處理糾紛，但是他們更支持合理的途徑去解決糾紛，而不是盲目的去妥協(xié)[6]。

表5 2017—2020年糾紛不同解決途徑分布

2.2 投保與理賠情況分析

某院糾紛處理部門(mén)一直建議手術(shù)醫(yī)生能盡量購(gòu)買(mǎi)職業(yè)保險(xiǎn)，非手術(shù)科室的醫(yī)生按照自身的實(shí)際情況去購(gòu)買(mǎi)職業(yè)保險(xiǎn)。通過(guò)2019年度和2020年的的投保情況來(lái)分析(見(jiàn)表6)，該院的投保情況已經(jīng)日趨合理，手術(shù)科室和非手術(shù)科室的醫(yī)務(wù)人員購(gòu)買(mǎi)職業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)比P<0.05,有臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相對(duì)于總的賠償件數(shù)而言，保險(xiǎn)理賠只是占據(jù)其中的一小部分，手術(shù)科室和非手術(shù)科室的理賠情況對(duì)比P<0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。理賠情況與投保情況的不謀而合可以說(shuō)明手術(shù)科室發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)大，醫(yī)生們也是了解風(fēng)險(xiǎn)的情況，投保的情況也是手術(shù)科室較多。

表6 投保與理賠情況分析(件)

2.3 合理提高醫(yī)務(wù)人員的滿意度

雖然購(gòu)買(mǎi)職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)所付的費(fèi)用會(huì)影響醫(yī)生們的購(gòu)買(mǎi)意愿，但是覆蓋范圍和服務(wù)的充分性以及一個(gè)好的保險(xiǎn)公司對(duì)他的保護(hù)應(yīng)該是決定因素[7]。購(gòu)買(mǎi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)以后，醫(yī)生的診療行為會(huì)有一個(gè)保障，他們會(huì)把更多的精力投入到醫(yī)療工作中，而醫(yī)療投訴相關(guān)問(wèn)題就可以直接交給保險(xiǎn)公司和醫(yī)院的糾紛處理部門(mén)。由表7可見(jiàn)，投保后醫(yī)生對(duì)解決醫(yī)療糾紛的滿意度明顯提高，與投保前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)生的滿意度的提高應(yīng)該是由于處理醫(yī)療糾紛的流程更加合理，賠償?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)得到了合理的轉(zhuǎn)嫁，與糾紛相關(guān)的事宜都能有保險(xiǎn)公司和糾紛處理部門(mén)來(lái)幫忙處理。

表7 投保前后醫(yī)療糾紛處理的滿意度比較

3 討論

3.1 推廣醫(yī)生職業(yè)保險(xiǎn)的必要性

購(gòu)買(mǎi)執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)可以保障醫(yī)生的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，從而使醫(yī)生能夠?qū)ψ约旱穆殬I(yè)更加忠誠(chéng)和熱愛(ài)。

對(duì)于三甲醫(yī)院而言，重病人多、技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，每年糾紛數(shù)量和賠付金額較高，由于擔(dān)心承擔(dān)責(zé)任，專(zhuān)科醫(yī)生不太愿意照顧急診和貧困患者[8]。目前醫(yī)院投保的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)率偏高，賠付額較小，執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)可以彌補(bǔ)目前這一短板。醫(yī)療體系中有太多不可預(yù)防的醫(yī)療傷害，而法律體系卻未能阻止它們，所以需要醫(yī)生們擁有一定的抗風(fēng)險(xiǎn)能力[9]。降低風(fēng)險(xiǎn)的做法對(duì)于保護(hù)病人不受傷害和減少醫(yī)療從業(yè)人員遭受不必要的聲譽(yù)損害和經(jīng)濟(jì)損失至關(guān)重要。

3.2 無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療損害的救濟(jì)途徑

當(dāng)然執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)是為了保護(hù)醫(yī)生的診療行為，對(duì)于無(wú)過(guò)錯(cuò)的醫(yī)療損害執(zhí)業(yè)醫(yī)師險(xiǎn)是不予理賠的[10]。對(duì)于無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療損害，患者確實(shí)遭受到了損害但無(wú)從救濟(jì)，這種看似“無(wú)理取鬧”的糾紛中，醫(yī)患雙方最終都會(huì)有所損失，患方看似在維權(quán)的過(guò)程中會(huì)花費(fèi)人力財(cái)力，但沒(méi)有賠償，醫(yī)方在陪患者維權(quán)的過(guò)程中也會(huì)耗盡精力[11]。醫(yī)療手術(shù)存在不確定性，有一些不可抗力的存在，醫(yī)生們無(wú)法完全規(guī)避手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。國(guó)外試圖提出了多種可能的解決方案，包括改革現(xiàn)有的侵權(quán)行為侵權(quán)制度、無(wú)過(guò)錯(cuò)賠償制度，以及將侵權(quán)和無(wú)過(guò)錯(cuò)相結(jié)合的所謂混合制度[13]。無(wú)論采取何種改革機(jī)制，還是多種機(jī)制的結(jié)合，都是對(duì)現(xiàn)有侵權(quán)行為侵權(quán)責(zé)任制度的完善。但是作者認(rèn)為就目前的國(guó)情而言手術(shù)意外險(xiǎn)可以對(duì)這種無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療損害進(jìn)行補(bǔ)償，只是需由患方購(gòu)買(mǎi)的，推行起來(lái)有一定的困難，但是必要性是有的[14]。

3.3 合理的評(píng)估可以降低保險(xiǎn)公司拒賠的情況

大多數(shù)醫(yī)療事故案件都是在過(guò)失民事侵權(quán)的情況下審理的，往往是由不良后果引發(fā)的[15]。一般來(lái)說(shuō)，對(duì)身體傷害的賠償是基于證明錯(cuò)誤事件和傷害之間的因果關(guān)系[16]。這些程序的主要目的是確定理賠的行為是否合理，并發(fā)癥和錯(cuò)誤造成的健康損害是否與醫(yī)療行為存在因果關(guān)系[17]。為了避免因處理時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或不合理的拒絕而導(dǎo)致的法律索賠的進(jìn)一步負(fù)面后果，醫(yī)生和診所理賠管理人員以及責(zé)任保險(xiǎn)法律處理人員之間需要良好的合作。為了避免在理賠過(guò)程中出現(xiàn)拒賠的情況，對(duì)案件事實(shí)進(jìn)行批判性分析是必要的[18]。此外據(jù)保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)公司的管理人員反饋，合理有效的理賠流程管理必須與醫(yī)生們的臨床實(shí)踐過(guò)程相結(jié)合，臨床行為是因，賠償行為是果。