精細化手術室護理在非體外循環冠狀動脈搭橋術患者中的應用效果

高小鳳 鹿秀娟 蔣丹 張莉

冠狀動脈搭橋術是治療冠心病的有效手段，傳統冠狀動脈搭橋術是在體外循環下開展，而近年來非體外循環下冠狀動脈搭橋術應用逐漸增多，與體外循環下相比較，此手術方式避免了術中心臟血流阻斷，顯著減輕對患者心肌及腎臟等的損害程度，縮短手術時間，手術成功率顯著提升，效果滿意[1-2]。非體外循環冠狀動脈搭橋術屬于精細手術，不僅要求術者要具備豐富手術經驗[3]，同時需做好手術室護理工作，以確保手術順利完成。手術室為醫院重要科室之一，與患者生命安全有著重要聯系，確保手術安全性是醫院管理的重要目標。精細化理念源于企業管理，近年來精細化理念的護理模式在臨床中得到廣泛應用，該護理模式注重護理過程的細致化以及規范化，不僅提高護理人員積極性及工作效率，而且提高了護理質量，降低了護理不良事件發生概率[4]。劉茜等[5]研究指出，在骨科手術患者中實施精細化護理干預，可顯著提高手術療效及護理質量，降低并發癥發生率。本研究探討了精細化手術室護理在非體外循環冠狀動脈搭橋術中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫院2020年1—12月收治的實施非體外循環冠狀動脈搭橋術的冠心病患者80例作為研究對象，根據入院時間，將2020年1—6月收治的冠心病患者40例作為對照組，將2020年7—12月收治的40例患者作為觀察組。納入條件：均符合冠心病診斷標準，且均經冠狀動脈造影檢查確診；均接受非體外循環冠狀動脈搭橋術治療；所有患者及家屬對本次研究知情同意，并簽署知情同意書。排除條件：伴有神經系統疾病、肝腎功能障礙、血小板減少或者COPD等疾病；存在嚴重瓣膜疾病或者心律失常；術中接受體外循環輔助；二次開胸手術；單支病變；存在非體外循環冠狀動脈搭橋術禁忌證者。對照組中男23例，女17例；年齡63.14±6.05歲；NYHA分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級31例，Ⅳ級1例；BMI 27.42±3.41；基礎疾病：高血壓病26例，糖尿病14例。觀察組中男26例，女14例；年齡62.72±6.67歲；NYHA分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級28例，Ⅳ級1例；BMI 26.81±3.85；基礎疾病：高血壓病24例，糖尿病16例。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會研究同意并實施。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 接受常規手術室護理，包括做好術前訪視，告知患者手術相關知識及注意事項；術前仔細核對基本信息以及手術所需要的藥物及器械；手術過程中密切監測患者生命體征；手術結束后做好手術記錄，清點器械，觀察患者情況，使患者安返病房，與病房護士做好交接工作。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上予以精細化手術室護理干預，具體措施如下：

（1）術前精細化護理: ①術前訪視。術前1 d，由巡回護士與器械護士共同進行術前訪視，根據冠心病特點及非體外循環冠狀動脈搭橋手術準備要求，對患者予以針對性指導服務及護理宣教，巡回護士與器械護士共同做好患者專科化健康教育，使術前訪視更加細致及規范化；同時耐心解答患者疑問，使患者以樂觀心態接受手術。②心理支持。在進行手術前，患者會出現不同程度的恐懼、焦慮、緊張等不良情緒，巡回護士要對患者心理狀態進行了解及分析，對于擔心自身預后問題的患者，耐心講解該術式的優勢及可以取得的效果，鼓勵患者表達內心真實情感，最大程度消除患者的疑慮及擔憂；同時，指導家屬要多與患者交流，幫助患者緩解負性情緒，樹立戰勝疾病的信心。③術前共同討論病情：術前巡回護士以及器械護士共同參與術前討論,共同討論病例，充分了解手術方案以及術前、術中以及術后的護理要點，同時了解術中可能會出現的不良事件，制定預防性措施；器械護士要詳細了解手術步驟及所需要的器械，掌握器械使用方式，同時了解各醫師的操作特點，以提高配合默契程度。

（2）術中精細化護理: ①器械管理。術前30 min，巡回護士和器械護士共同進行器械及輔料包清點，仔細檢查器械的功能，注意查看輔料包有無過期，備齊手術所需要的各項器械及輔料包。②心理支持。進入手術室后，巡回護士要密切觀察患者軀體動作、面部表情、眼神等，以更好地了解患者內心感受，積極主動鼓勵患者，使其可以積極面對手術。③術中保暖。加強術中保暖，室溫保持22 ～25 ℃；非手術部位不要裸露，加蓋毯子；術中輸入溫液體（36.7～37.2 ℃）；手術結束后，溫水（37 ℃）沖洗胸腔。④限制性補液。做好患者輸液管理，采取限制性補液措施，控制補液總量，手術過程中巡回護士要密切監測患者的平均動脈壓變化情況，將平均動脈壓波動控制為40～50 mmHg，給予血管活性藥物提高患者血壓。⑤完善護理人員操作流程。不斷完善巡回護士、器械護士、洗手護士等護理人員操作流程，將各項操作精細化及標準化，以確保手術室護理工作嚴格按照操作流程順利進行。

（3）術后精細化護理: ①物品清點。手術結束后，器械護士嚴格按照操作流程對手術物品進行清點，整理好器械，做好交接以及登記工作。②轉移護理。巡回護士協助患者轉移至ICU，在轉過程中注意引流管有無折疊、扭曲或者脫落，并做好患者保暖工作。③術后回訪。術后2～3 d，由巡回護士進行回訪，了解患者術后恢復情況以及手術感受，并做好詳細記錄。

1.3 觀察指標

（1）患者手術時間、術中出血量以及住院時間。

（2）患者術前30 min、術后 30 min時的呼吸頻率、心率、舒張壓以及收縮壓。

（3）患者血清白介素-6（IL-6）水平：于術前、術畢、術后1 d抽取患者靜脈血3 ml，通過酶聯免疫吸附法測定IL-6水平。

（4）患者術前及術后3 d負性情緒：通過焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）對患者護理前后負性情緒情緒變化情況進行評估[6]，SAS與SDS均包含20個條目，以0～4分對每個條目進行計分，滿分為80分，分值越大說明焦慮和抑郁程度越嚴重。

（5）患者手術室不良事件發生情況：手術室不良事件包括手術延誤、錯誤用藥、器械數目不符、漏查搶救藥物以及異物遺留等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件對所有數據進行處理，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、術中出血量以及住院時間比較

兩組患者手術時間、術中出血量以及住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量以及住院時間比較

2.2 兩組患者血流動力學指標變化比較

術前30 min時兩組患者呼吸頻率、心率、舒張壓以及收縮壓比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后30 min時觀察組呼吸頻率、心率、舒張壓以及收縮壓均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標變化比較

2.3 兩組患者SAS、SDS評分比較

兩組患者術前SAS、SDS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術后1 d SAS、SDS評分顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者SAS、SDS評分比較 (分)

2.4 兩組組患者血清IL-6水平比較

兩組患者術前血清IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組術畢、術后1 d時血清IL-6水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清IL-6水平比較 (ng/mI)

2.5 兩組患者手術室不良事件發生率比較

觀察組無手術延誤、器械數目不符或者異物遺留等不良事件發生；對照組患者中有2例異物遺留，2例器械數目不符，不良事件發生率為10.00%；觀察組手術室不良事件發生率低于對照組，但差異無統計學意義（校正χ2=2.368，P=0.124）。

3 討論

非體外循環冠狀動脈搭橋術是傳統的體外循環冠狀動脈搭橋術的一種替代方法，由于術中出血量及術后并發癥少，對心肌損傷輕，手術時間短等特點，已經成為治療冠心病重要術式[7-8]。但是非體外循環冠狀動脈搭橋術對技術要求比較高，優質的手術室護理，良好術前準備以及術中護理配合對確保手術順利完成至關重要。常規護理是以護理人員為主的護理模式，使得護理效果存在一定局限。精細化護理是以患者為中心的護理模式，強調各項護理操作細節化、流程化，從而確保每項護理操作順利進行，不斷提升護理質量。研究證實，精細化護理模式在惡性腫瘤、醫院管理等多個領域中取得了較好的效果[9-10]。本研究中，雖然兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較差異無統計學意義，不過觀察組手術時間、術中出血量以及住院時間均略低于對照組，說明在一定程度上予以精細化手術室護理可以減少手術風險。

臨床上維持非體外循環冠狀動脈搭橋術患者血流動力學穩定，對于保障手術順利完成具有重要意義[11]。本研究中，術后30 min時觀察組呼吸頻率、心率、舒張壓以及收縮壓均明顯低于對照組，表明精細化手術室護理可以減輕非體外循環冠狀動脈搭橋術患者術中生理應激反應，從而有利于手術安全順利進行。同時，其原因可能為通過術前及術中心理支持，一方面可以減輕患者焦慮、緊張情緒，使患者以積極樂觀心態接受手術，避免了心理因素對血壓、心率等的不良影響；另一方面，通過有效保暖等措施，可維持體溫穩定，避免體溫異常變化對血流動力學的影響，因而可以維持患者血壓及心率穩定[12]。李林[13]的研究亦指出，手術室精細化護理管理模式可以減輕患者生理應激反應，改善心理狀態，這與本研究結果相近。

有研究指出[14-15]，手術引起的免疫抑制、炎癥反應以及應激反應等是導致患者術后恢復延遲的常見原因。臨床中，IL-6是重要促炎因子之一，主要是由T淋巴細胞以及單核細胞釋放，在機體防御機制以及炎性反應中起到了重要調節作用，同時也是機體受到的損傷程度的重要評價指標之一[16]。本研究結果顯示，術畢時兩組患者血清IL-6均明顯高于術前，說明在手術、麻醉等影響下，患者IL-6水平呈現升高趨勢，說明機體存在一定程度的炎癥反應及應激反應；觀察組術畢、術后1 d血清IL-6水平顯著低于對照組，提示在常規護理干預基礎上實施精細化手術室護理干預后，可以顯著降低IL-6水平，減輕患者炎癥反應及應激反應。其原因可能為通過實施限制性補液、術中保暖等術中護理措施，減輕了患者組織損傷以及炎癥因子的釋放。

綜上所述，在常規護理基礎上實施精細化手術室護理干預，可以顯著減輕非體外循環冠狀動脈搭橋術患者應激反應、負性情緒和炎癥反應。