基于階段轉變理論的健康教育聯合個體化飲食方案對血液透析患者的影響

戴靜 陳友花 歐艷麗

終末期腎衰竭患者臨床一般采取血液透析（HD）治療，HD治療周期較為漫長，患者長期治療易產生悲觀、沮喪等負面情緒[1]，久而久之，患者遵醫行為低下，影響治療效果，而且患者在治療期間存在體質量增長速度過快的現象，對預后效果造成影響。個體化飲食護理遵循以患者為中心的護理理念[2]，能幫助患者建立健康飲食行為，使飲食搭配合理，營養均衡，滿足機體所需要的營養[3]。而基于行為階段轉變理論（TTM）的健康教育能針對不同階段的患者制訂針對性的護理干預措施，讓患者加強自我管理的意識，促進行為轉變。目前個體化飲食方案、TTM健康教育廣泛應用于臨床[4]，但兩者結合是否能改善HD患者的治療效果，目前學界少有研究。本研究探討基于TTM的健康教育聯合個體化飲食方案對HD患者的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年8月—2020年8月醫院收治的HD患者66例為研究對象，納入條件：需行HD治療；HD治療時間至少在3個月以上；臨床資料完整；意識清晰。排除條件：合并精神疾病；合并心、肝、腎嚴重疾病；喪失行動能力；溝通障礙；無法應用手機；合并惡性腫瘤；處于妊娠期、哺乳期。按照組間基本特征匹配的原則分為觀察組與對照組，每組33例。觀察組中男20例，女13例；年齡25～85歲，平均58.96±5.24歲；透析時間5～60個月，平均42.35±5.63個月；對照組中男19例，女14例；年齡26～83歲，平均58.94±5.37歲；透析時間6～62個月，平均42.41±5.71個月。兩組患者性別、年齡、透析時間的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 在常規護理基礎上，患者實施個體化飲食方案，首先由內科醫師、護士與營養師全面評估患者的營養狀況、基礎疾病等，根據評估結果制訂個體化飲食指導方案，蛋白質攝入量1.0～1.2 g/（kg·d），且攝入以含有氨基酸的動物蛋白為主，對每周透析3次的患者，蛋白質的攝入量需增加至1.5 g/（kg·d），熱量根據具體患者實際情況而定，一般熱量為138～147 kJ/（kg·d），其中碳水化合物約為35%為宜。指導患者適量進食谷類、水果、蔬菜等，食物之間的調配可根據患者年齡、病史等多方面的因素進行綜合考慮。另外，對患者及家屬進行健康飲食教育，指導患者飲食，囑咐患者和家屬記錄飲食日志，指導小組對飲食方案進行核查，根據患者的實際情況和病情變化適當調整飲食方案，納入飲食指導檔案，在透析期間采取口頭教育、發放宣傳手冊等形式幫助患者提高飲食管理能力，干預時長6個月。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上采用基于TTM的健康教育，具體方案如下：

（1）前意向階段：向患者講解HD治療的相關知識，幫助患者了解疾病，培養自我管理能力，宣教分為2個課時，每個課時時長40～60 min，第一課時主要講解疾病知識、治療、服藥、并發癥等相關內容，借助提出問題的形式幫助患者思考影響疾病誘發的危險因素。由科室主任醫師在第二課時總結疾病的危險因素，并告知患者自我管理的重要性，講解既往成功的案例，幫助患者樹立治療信心，增強自我管理的意識。

（2）意向階段：護士要促進患者意識轉向行動，通過一對一訪談的形式全面了解自我管理的不足之處，分析未采取干預手段的原因，幫助患者認識到自我管理的重要性，能夠體會其對自身的益處。護士應輔助患者，使患者加強自我管理，改變自身錯誤的行為。

（3）準備階段：個性化干預計劃由專人制定，同時強化患者的家庭支持，依據患者的實際情況，使得可行性護理計劃更切實、具體，包括飲食干預、運動指導等，耐心解決患者的疑惑，鼓勵家屬多多關心、支持患者。組建病友微信群，相互鼓勵，經驗分享，明白自我管理對自身的益處。

（4）行動階段：全面提高患者的自我管理能力，如飲食需要確保合理膳食，嚴格控制脂肪的攝入量，食鹽每日不得超過6 g，多食瓜果蔬菜、雞蛋、 肉類；運動可選擇慢跑、太極拳等有氧運動，以不勞累為宜，若出現不適，需及時就醫；家屬需提醒患者按時、按量、遵醫囑用藥；每月定期組織病友交流會，疾病控制理想的患者可分享經驗，以增強患者治療的信心。

（5）維持階段：做好醫院支持、家庭支持；醫院需要了解患者自我行為轉變的情況，及時糾正患者問題；病友群舉辦定時打卡活動，鼓勵患者每日在群內分享自身的計劃，每月匯總打卡結果，對積極配合的患者獎勵一些獎品；家屬需嚴格監督患者計劃的執行情況，強化自我管理能力，避免患者懈怠。干預時長6個月。

1.3 觀察指標

干預6個月后，評價指標包括：

（1）遵醫行為：遵醫行為評價維度分別為低磷控制和口服磷結合劑。采用的評價量表為血磷控制遵醫行為量表，該評價量表采取5級評分法，滿分55分，分數與遵醫行為呈正比。

（2）血磷水平：在透析當天清晨6:00，當患者處在空腹狀態下，采集靜脈血進行電解質檢查，觀察患者血磷水平。

（3）體質量增長：比較兩組患者干預前、干預3個月、干預6個月的體質量增長水平。

（4）并發癥發生率：并發癥包括高血壓、心力衰竭、肌肉痙攣、水腫。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料以 “均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗，計數資料組間率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后遵醫行為、血磷水平比較

干預前，兩組患者遵醫行為評分、血磷水平的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者遵醫行為評分高于對照組，血磷水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后遵醫行為、血磷水平比較

2.2 兩組患者干預前后體質量增長水平比較

干預前，兩組患者體質量增加相對值的比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預3個月、6個月后，兩組患者體質量增加值較干預前顯著降低，且觀察組患者的上述指標均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后體質量增加相對值比較（kg）

2.3 兩組患者并發癥發生率比較

干預6個月后，觀察組患者并發癥發生率低于對照組，差異性有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

終末期腎臟疾病治療的有效手段為HD[5-6]，該治療方法能幫助患者緩解臨床癥狀，有效延長生存時間。但單純HD治療療程過于漫長[7]，患者往往承受著身體與精神的雙重痛苦，長期以往，患者易對治療失去信心[8]，遵醫囑率大大降低，加之患者不當的飲食可能會使得血磷水平增加、體重增長過快等癥狀，嚴重影響治療效果，需要配合護理干預以提升療效[9-10]。

個體化飲食方案可充分依據患者的病情、營養狀況及飲食口味制訂合理、有針對性的飲食計劃[11]，該計劃充分結合了患者的個體差異，能為患者提供治療期間和康復期間的營養需求。在個體化飲食方案的基礎上加入TTM健康教育，不僅能夠滿足機體營養需求[12]，也能促進護患之間的有效溝通，確保患者做到知行合一。TTM健康教育能分析不同階段患者的心理、生活方面的需求，制訂個性化健康宣教方案，有助于糾正患者的不良行為習慣，配合個體化飲食方案能提高患者的遵醫囑行為、控制血磷水平、避免體質量增加過快[13]。本研究顯示，護理后，觀察組的遵醫行為評分高于對照組，血磷水平低于對照組；干預3個月、6個月后，觀察組的體質量增長水平低于對照組；且觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組。原因在于，TTM健康教育能根據患者不同階段的心理變化情況[14]，讓患者逐步意識到自我管理的重要性，如前意向階段，患者并無管理意識[15]，護士采取案例分享等方式喚醒了患者的自我管理意識，意向階段的患者認識到了自我管理的重要性，后續通過一對一訪談等方式幫助患者從意識轉向行為，患者自我管理行為越來越強[16]，遵醫囑行為也就越來越好。個性化飲食方案能確保患者三餐得到合理的搭配，飲食均衡，故血磷得到有效控制，同時能避免患者體質量增長過快。

綜上所述，基于TTM的健康教育聯合個體化飲食方案，能提高HD患者的遵醫行為，降低血磷水平，有效控制患者的體質量增長過快，減少并發癥的發生率。