深圳市ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析

張培瑤 莫蓓蓉 何彬 楊鄭 徐小盼

隨著醫(yī)療技術(shù)和儀器的進(jìn)步，ICU救治技術(shù)不斷提高，危重患者存活率明顯提升[1]。機(jī)械通氣作為ICU救治技術(shù)的一種，在重癥醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用明顯增多。2016 ATS/ACCP臨床實(shí)踐指南[2]提出，一旦導(dǎo)致機(jī)械通氣的潛在原因好轉(zhuǎn)，應(yīng)把患者從呼吸機(jī)中脫離出來(lái)，提倡其維持自主呼吸。合適的時(shí)間撤離呼吸機(jī)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)不良影響，提高脫機(jī)成功率，改善生活質(zhì)量。呼吸機(jī)的撤離過(guò)程是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，不僅需要生理、病理指標(biāo)符合撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)，還需要醫(yī)護(hù)人員的密切協(xié)作，而護(hù)士的工作性質(zhì)和職責(zé)決定了他們?cè)跈C(jī)械通氣患者床邊的時(shí)間較長(zhǎng)，護(hù)理科研的進(jìn)步，使護(hù)士主導(dǎo)撤機(jī)方案成為可能。國(guó)外多項(xiàng)研究表明[3-4]，由護(hù)士主導(dǎo)參與的撤機(jī)方案安全且可行并明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于ICU撤機(jī)相關(guān)的研究尚處于探索階段，本研究以ICU護(hù)士為主體，旨在調(diào)查深圳市某2所醫(yī)院ICU護(hù)士對(duì)撤機(jī)相關(guān)的知識(shí)、信念及行為了解、掌握情況，并為撤機(jī)相關(guān)工作的培訓(xùn)和開(kāi)展提供參考依據(jù)和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

抽取2021年6—7月深圳市2所綜合性三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的158名護(hù)士為調(diào)查對(duì)象。納入條件：已在國(guó)內(nèi)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)護(hù)士；重癥醫(yī)學(xué)科工作時(shí)間≥6個(gè)月；知情同意自愿參與調(diào)查。排除條件：進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士；休假或參與外出學(xué)習(xí)者。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

（1）一般資料調(diào)查：內(nèi)容包括是否為ICU專科護(hù)士、年齡、學(xué)歷、職稱、是否接受過(guò)撤機(jī)相關(guān)培訓(xùn)、護(hù)理工作年限、ICU工作年限。

（2）ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行調(diào)查：使用經(jīng)過(guò)信效度檢驗(yàn)的問(wèn)卷[5]。該問(wèn)卷以知信行[6]（knowledge-attitude-practice, KAP）理論模式為基礎(chǔ)，采用Delphi法選取15名專家通過(guò)兩輪函詢后形成。問(wèn)卷包括知識(shí)、信念、行為3個(gè)維度，35個(gè)條目組成。內(nèi)容分為機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征的知識(shí)維度（12個(gè)條目）、機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征的態(tài)度維度（13個(gè)條目）、機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征的行為維度（11個(gè)條目）。知識(shí)維度包含撤機(jī)條件、撤機(jī)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等，以選擇題的形式，答對(duì)1分；答錯(cuò)或漏選計(jì)0分。態(tài)度維度按照Likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，包含ICU護(hù)士對(duì)撤機(jī)相關(guān)問(wèn)題的主觀認(rèn)識(shí)，“非常同意”計(jì)5分，“同意”計(jì)4分，“不確定”計(jì)3分，“不同意”計(jì)2分，“非常不同意”計(jì)1分。行為維度按照Likert5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，包含ICU護(hù)士對(duì)撤機(jī)知識(shí)及自身的主觀評(píng)估，“總是如此”計(jì)5分，“經(jīng)常如此”計(jì)4分，“有時(shí)”計(jì)3分，“很少”計(jì)2分，“從不”計(jì)1分。

1.3 調(diào)查方法

研究人員在調(diào)查前取得醫(yī)院和科室的知情同意后進(jìn)行問(wèn)卷的分發(fā)，數(shù)量視科室的具體情況而定。問(wèn)卷調(diào)查采用統(tǒng)一的指導(dǎo)用語(yǔ)，調(diào)查前由研究者本人向ICU護(hù)士介紹講解本次問(wèn)卷調(diào)查的目的、填寫方法及注意事項(xiàng)，采用不記名的方式填寫，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并回收，及時(shí)剔除無(wú)效問(wèn)卷。對(duì)于填寫過(guò)程中出現(xiàn)的疑惑，研究者當(dāng)場(chǎng)解答。本研究一共發(fā)放問(wèn)卷170份，回收164份，其中有效問(wèn)卷158份，有效率為96.34%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，使用頻數(shù)、百分比描述ICU護(hù)士一般資料特征，均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差描述知識(shí)、態(tài)度、行為得分,采用t檢驗(yàn)或方差分析進(jìn)行組間均數(shù)的比較，多因素分析采用多元線性回歸模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU護(hù)士撤機(jī)知信行各維度及總得分情況

本研究對(duì)象機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行總得分71～127分，平均94.82±12.52分，各知識(shí)、態(tài)度、行為得分分別為5.28±1.98分、50.59±9.62分、38.94±6.53分。見(jiàn)表1。

表1 158名ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行各維度及總得分情況

2.2 影響ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行現(xiàn)狀的單因素分析

將ICU護(hù)士按照性別、年齡、文化程度、職稱、ICU工作年限、是否為ICU專科護(hù)士等因素分組，分別比較機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知識(shí)、態(tài)度、行為得分及總得分情況。結(jié)果顯示，不同ICU工作年限、年齡、職稱、文化程度、護(hù)理工作年限的護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知識(shí)維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同ICU工作年限、是否接受過(guò)撤機(jī)相關(guān)培訓(xùn)、性別的護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征態(tài)度維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同ICU工作年限、性別、是否接受過(guò)撤機(jī)培訓(xùn)的護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征行為維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；不同性別、ICU工作年限在機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行方面總得分維度得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 影響ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行的單因素分析

2.3 影響ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行現(xiàn)狀的多元線性回歸分析

分別將ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知識(shí)、態(tài)度、行為得分、總得分作為因變量，將各單因素分析中得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的因素作為自變量，進(jìn)行回歸分析。結(jié)果顯示，ICU護(hù)士撤機(jī)知識(shí)主要影響因素為年齡，是否接受過(guò)撤機(jī)相關(guān)培訓(xùn)是ICU護(hù)士撤機(jī)態(tài)度的影響因素，ICU工作年限、性別、是否接受過(guò)撤機(jī)相關(guān)培訓(xùn)是ICU護(hù)士撤機(jī)行為的主要影響因素。見(jiàn)表3。

表3 ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)指征知信行得分影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

機(jī)械通氣是ICU危重患者的生命得以延續(xù)的急救方法之一，撤機(jī)是急危重癥醫(yī)學(xué)科當(dāng)今研究的熱點(diǎn)及難點(diǎn)[7]，長(zhǎng)期機(jī)械通氣可使患者延長(zhǎng)通氣時(shí)間產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，導(dǎo)致撤機(jī)困難。研究[8]顯示，撤機(jī)困難發(fā)生率和病死率仍居高不下，其中長(zhǎng)期機(jī)械通氣是威脅患者的生命和生活質(zhì)量的影響因素之一。及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)估撤機(jī)時(shí)機(jī)和方案[9]，對(duì)機(jī)械通氣患者至關(guān)重要，護(hù)士作為患者床旁的長(zhǎng)期照顧者，通過(guò)學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)可以及時(shí)捕捉滿足撤機(jī)的條件，已有研究[4,10-11]證實(shí)護(hù)士主導(dǎo)的撤機(jī)可以縮短機(jī)械通氣時(shí)間提高撤機(jī)成功率。

3.1 ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)知信行現(xiàn)狀

本研究結(jié)果分析顯示，ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)知信行總得分為94.82±12.52分，得分率為71.83%，呈中等水平。其中，知識(shí)維度得分為5.28±1.98分，說(shuō)明ICU護(hù)士掌握關(guān)于機(jī)械通氣撤機(jī)知識(shí)的情況不理想，除了和年齡有關(guān)以外，可能受傳統(tǒng)觀念影響，僅僅認(rèn)為護(hù)士作為臨床醫(yī)師的輔助角色，是醫(yī)囑的簡(jiǎn)單執(zhí)行者，隨著開(kāi)業(yè)護(hù)士[12]在國(guó)內(nèi)的出現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)識(shí)到醫(yī)護(hù)雙方不僅是合作伙伴的關(guān)系，還能發(fā)揮獨(dú)立的角色作用。ICU的工作性質(zhì)也決定了其護(hù)理工作繁忙，平時(shí)的培訓(xùn)較多關(guān)注危重患者的搶救等方面，對(duì)撤機(jī)的知識(shí)培訓(xùn)不足，導(dǎo)致知識(shí)了解不到位。態(tài)度維度和行為維度得分別為50.59±9.62分和38.94±6.53分，說(shuō)明態(tài)度較端正，但是行動(dòng)力不足。可能是醫(yī)院對(duì)于護(hù)士的培訓(xùn)管理不清晰所致，醫(yī)院應(yīng)明確相關(guān)制度并安排撤機(jī)知識(shí)的培訓(xùn)，通過(guò)專業(yè)的撤機(jī)知識(shí)培訓(xùn)會(huì)影響行為發(fā)生變化，也可以提高護(hù)士的興趣。國(guó)內(nèi)糖尿病專科護(hù)士[13]發(fā)展較成熟，隨著全國(guó)撤機(jī)中心的出現(xiàn)，撤機(jī)中心也可以借鑒相應(yīng)的專科護(hù)士培訓(xùn)體系。

3.2 ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)知信行的影響因素

（1）ICU護(hù)士撤機(jī)知識(shí)掌握情況主要影響因素為年齡：多因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡與其知識(shí)掌握情況呈正相關(guān)（P＜0.05），其原因可能是，隨著年齡增加及重癥醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的積累，護(hù)士層級(jí)較高，參加各種學(xué)習(xí)會(huì)議、講座、學(xué)術(shù)活動(dòng)的機(jī)會(huì)也比較多，同時(shí)對(duì)臨床中觀察到的問(wèn)題捕捉更敏銳，相對(duì)主動(dòng)學(xué)習(xí)思考，因此，對(duì)于撤機(jī)的知識(shí)理解更加深入。

（2）是否接受過(guò)撤機(jī)相關(guān)培訓(xùn)是ICU護(hù)士撤機(jī)態(tài)度的影響因素：知信行理論指出[14]只有知識(shí)積累到一定程度才會(huì)引發(fā)態(tài)度的改變，形成積極的態(tài)度，所以撤機(jī)知識(shí)的培訓(xùn)是關(guān)鍵的一個(gè)步驟。謝幸華等[15]研究通過(guò)給予30名專科護(hù)士考試和問(wèn)卷證實(shí)，通過(guò)一系列培訓(xùn)后，護(hù)士掌握呼吸機(jī)的撤機(jī)參數(shù)調(diào)節(jié)對(duì)于機(jī)械通氣患者的護(hù)理效果差異有顯著意義（P＜0.05）。故此，建議醫(yī)院增加對(duì)于撤機(jī)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)、學(xué)術(shù)講座，制定詳細(xì)的撤機(jī)流程圖和指導(dǎo)，為形成機(jī)械通氣撤機(jī)積極端正的態(tài)度奠定基礎(chǔ)。

（3）ICU工作年限、性別、是否接受過(guò)撤機(jī)相關(guān)培訓(xùn)是ICU護(hù)士撤機(jī)行為的主要影響因素：可能相比男性，女性更加謹(jǐn)慎細(xì)心，外加本次調(diào)查中以女性居多，男性護(hù)士樣本量較少，可能略帶有偏倚。ICU工作年限越久，知識(shí)儲(chǔ)備越豐富，有意識(shí)地針對(duì)不同患者的不同情況觀察病情，而不是盲目簡(jiǎn)單地執(zhí)行醫(yī)囑。因此，建議對(duì)低年資低層級(jí)護(hù)士定期進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)，比如，每月科室醫(yī)護(hù)開(kāi)展相關(guān)病例討論活動(dòng)、高年資護(hù)士帶教、經(jīng)驗(yàn)交流等從興趣層面的培養(yǎng)，在科室形成重視撤機(jī)的氛圍，從規(guī)章制度上規(guī)范護(hù)理行為，為行為奠定基礎(chǔ)。有了知識(shí)和態(tài)度的鋪墊，通過(guò)參加交流學(xué)習(xí)活動(dòng)，自然會(huì)有良好的行為。護(hù)士可以學(xué)習(xí)掌握呼吸機(jī)參數(shù)[16]，不僅可以增強(qiáng)搶救成功率，還可以實(shí)現(xiàn)護(hù)士的自我價(jià)值，對(duì)其行為起到正向引導(dǎo)。蔣媛等[17]護(hù)士參與的撤機(jī)能夠明顯降低脫機(jī)延遲發(fā)生率、機(jī)械通氣并發(fā)癥發(fā)生率，減少了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

4 小結(jié)

盡早發(fā)現(xiàn)撤機(jī)時(shí)機(jī)和完善撤機(jī)方案是目前呼吸機(jī)撤離的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，呼吸機(jī)的撤離主要靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，每位醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)不同，主觀性比較強(qiáng)，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥。隨著護(hù)理工作的科學(xué)化和專業(yè)化，在患者救治過(guò)程中，不再只是單一的醫(yī)囑執(zhí)行者，而是可以發(fā)揮獨(dú)立角色的作用[18]。本研究顯示，ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)知信行的現(xiàn)狀不太樂(lè)觀，希望可以引起醫(yī)院管理層的重視，盡快開(kāi)展針對(duì)性的課程培訓(xùn)，并完善相關(guān)知識(shí)考核制度，端正態(tài)度、規(guī)范行為，提高護(hù)士認(rèn)知水平，為臨床工作中開(kāi)展撤機(jī)提供可靠的力量。本研究樣本量較小，可能會(huì)導(dǎo)致偏倚，希望以后可以獲取更大樣本量，對(duì)影響因素做更深一步的探討。