臨床藥師參與呼吸科臨床實踐

雷雪霽

摘要：目的：臨床藥師參與到臨床藥物治療工作中，通過臨床藥學專業知識，協助醫生制定治療方案。方法：結合臨床工作實際案例，對藥物治療方案的合理性進行分析。結果：通過查閱文獻資料與醫生討論疑問，促進臨床用藥合理、有效、安全、經濟，同時指導患者用藥并進行用藥教育。

關鍵詞：臨床藥師;支氣管擴張感染;咯血;糖尿病

【中圖分類號】R453 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）01--01

在臨床實際工作中，支氣管擴張癥的患者多以大咯血和（或）感染來就診，因此抗感染治療和咯血治療是重點。該患者既往在本院多次住院，對于該患者不僅僅要掌握患者本次病情，還要綜合患者既往病情制定治療方案。臨床藥師還要根據該患者的基礎疾病在藥物選擇上權衡利弊，細節中發現問題，及時調整患者糖尿病用藥，優化治療方案。并對患者使用的藥物進行用藥教育。

1 病例資料

患者女性，64歲，體重73kg。因"反復咳嗽、咳痰40多年，胸悶、氣短10多年，加重伴咯血3天"于2021年07月06日入院。3天前患者無明顯誘因再次咯血，為整口鮮血，每日咳約10口左右，自行口服云南白藥后好轉，胸悶、氣短較前加重，病程中精神狀態尚可，有下腹部疼痛感，無惡心、嘔吐，無發熱，無胸痛，無頭暈、心慌，睡眠飲食尚可，二便無異常。既往有支氣管擴張病史10多年，糖尿病史12年，應用甘精胰島素20IU一日一次，口服格列美脲控制血糖，高血壓病史多年，口服硝苯地平緩釋片。無藥物、食物過敏史。無吸煙飲酒史。體溫：36℃，脈搏：94次/分，呼吸：18次/分，血壓：174mmHg/97mmHg。神清語明，口唇無發紺，雙肺聽診呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。輔助檢查：血氣分析：pH 7.34 ↓、PCO2 59.30 mmHg↑、PO2 61.00 mmHg↓、SO2 89.20 %↓。心電圖示：竇性心律。肺CT及全腹CT示：慢性支氣管炎、肺氣腫，雙肺支氣管擴張合并感染，肺動脈高壓，甲狀腺增大，低密度結節，膽囊多發結石、膽囊炎。腎功+血糖：CO2 31.3 mmol/L↑，肝功：TBIL 20.03 umol/L↑、DBIL 8.29 umol/L↑，離子：K 3.20 mmol/L↓，尿常規：*PRO +1.00 ↑、*WBC +1.00 ↑、WBC-H 21.78 /HPF↑。

入院診斷：II型呼吸衰竭 重癥肺炎 支氣管擴張并咯血 2型糖尿病 高血壓

治療方案：

患者平日餐前血糖在3.1-7.4mmol/l波動，入院后第二天出現一次餐前血糖18.3mmol/l，考慮與感染有關，繼續監測。07-07糖化血紅蛋白：HBALC 5.60 %，GLU 4.67 mmol/L，07-12調整血糖監測時間，將一日三次的餐前監測中午餐前監測改為餐后監測，患者餐后血糖12.2mmol/l，07-13餐后監測血糖15.7mmol/L。內分泌科會診：阿卡波糖100mg每日三次，隨餐服用，監測一天七次血糖。

2用藥分析

異丙托溴銨說明書用法用量中劑量：應按病人個體需要做適量調節;在治療過程中病人應該在醫療監護之下。除非另有醫師處方，推薦劑量成人維持治療：每次2ml ?每天3-4次，建議可適當增加兩次霧化。該藥有醫生處方，給藥間隔可由醫生決定，不屬于超說明書用藥。

云南白藥膠囊適應癥中有支氣管擴張咳血，適應癥合理，但給要頻次超說明書用藥，說明書中一次1-2粒，一日4次口服，應增加給藥頻次。該藥在我院未進行超說明書備案管理，應嚴格按照說明書用法用量給藥。

咯血的治療：根據兩版《中國成人支氣管擴張癥診斷與治療專家共識》首選應保證氣道通暢，垂體后葉素作為治療大咯血的首選藥物，也可選用氨基己酸、氨甲環酸等促凝血藥或普魯卡因、酚妥拉明等血管擴張藥物。但支氣管擴張伴有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、肺源性心臟病、心力衰竭以及孕婦均忌用垂體后葉素，該患者合并高血壓，服用云南白藥后好轉，本次入院無需調整用藥。患者既往住院咯血曾用過氨甲環酸，若咯血進一步加重，該患者不適宜首選藥垂體后葉，而應首選支氣管動脈栓塞術，輔助止血藥物治療。

抗菌藥物的治療：

一是藥物選擇，60%-80%的穩定期支氣管擴張癥患者氣道內有潛在致病微生物定植，病情較輕者可以沒有病原微生物定植，病情較重者最常見的氣道定植菌是流感嗜血桿菌，而長期大量濃痰、反復感染、嚴重氣流阻塞及生活質量低下的患者，氣道定植菌多為銅綠假單胞菌。患者既往住院一般細菌培養（痰）：銅綠假單胞菌 ?藥敏結果：頭孢他啶、氨曲南耐藥，哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及美羅培南中介。本次是針對有定植銅綠假單胞菌而選擇哌拉西林他唑巴坦。臨床藥師建議還可以選擇頭孢他啶、氨曲南或莫西沙星。但患者有過頭孢噻肟皮試陽性，臨床醫生不同意選擇頭孢菌素類抗菌藥物。本次用藥后第五天一般細菌培養（痰）結果：銅綠假單胞菌 藥敏結果：第三代頭孢及加酶抑制劑均敏感。

二是治療療程，患者靜點7天后出院，臨床藥師建議出院后應口服莫西沙星片至少7天。舊版共識抗菌治療僅在急性加重期使用，療程14天。而新的共識中，穩定期支氣管擴張長期抗菌藥物治療是預防下次急性加重、改善患者癥狀的重要治療方法。提出的長期抗菌藥物治療--新興治療方法，評估后患者沒有AE≥3次/年，不需要進行第二級治療。新舊共識中均建議給藥療程14天。

三是超說明書用藥，該患者靜點的哌拉西林鈉他唑巴坦規格2.5g，說明書中用法用量：2.5g q12h，患者實際使用2.5g q8h屬于超說明書用藥，醫院已備案可使用。

降血糖藥物的治療：患者餐前血糖屬于血糖警惕值，而餐后血糖控制不理想，對于多數糖尿病患者推薦血糖控制目標為7.8-10.0mmol/L。胰島素、磺脲類和非磺脲類胰島素促泌劑均可引起低血糖，該患者口服的格列美脲易引起低血糖，因此臨床藥師建議停用格列美脲，遵內分泌科醫囑改為隨餐服用阿卡波糖100mg，并與內分泌科討論將甘精胰島素調整為16-18IU一日一次，監測三天血糖。

3 用藥教育

吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化時可聞到硫磺味，藥液呈粉紅色，但不影響本藥的療效和安全性，患者可放心使用;由于乙酰半胱氨酸和某些抗生素有不相容現象，靜點哌拉西林他唑巴坦時不可霧化，兩藥間隔2-3小時使用;乙酰半胱氨酸與祛痰止咳膠囊不應同時服用，因為鎮咳藥對咳嗽反射的抑制作用可能會導致支氣管分泌物的積聚。云南白藥膠囊服藥期間及停藥一日內，禁食蠶豆、魚類及酸冷食物。靜點多索茶堿注射液不要同時飲用含咖啡因的飲料或食品，靜脈滴注速度不宜過快，應在45分鐘以上。

4治療結果

患者一般情況良好，胸悶、氣短明顯減輕，偶有咳嗽，咳少量白痰，無發熱，無胸痛、咯血。查體：雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音，囑其避免受涼及勞累，長期家庭氧療2L/min（大于10小時），口服降糖藥，阿卡波糖膠囊100mg一日三次餐時口服，餐后適當運動，監測血糖，氨氯地平片5mg一日一次口服，控制血壓，定期復查肺CT，病情變化隨診。

5結語

由此案例可以體會到，一名抗感染臨床藥師在相關感染科室里的作用往往不是抗感染方面的知識，相關感染科室的抗感染治療很專業，值得臨床藥師學習和查缺補漏，他們需要的往往是不同領域的建議。一名本專業的臨床藥師不僅自身專業知識夠硬，還應具備其他專業知識，至少也應該有查閱文獻資料解決問題的能力。值得提出的另一點，即使已經全院講解過《β內酰胺類抗菌藥物皮膚試驗指導原則》，但臨床醫生在藥物選擇上還是很少參考β內酰胺類藥物側鏈相似性比較選擇藥物。這一點還需要臨床藥師在實際工作中進一步推廣和講解。

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