MDT模式在妊娠晚期合并急性A型主動脈夾層患者中的急救應用

陳莉斯

摘要：通過多學科緊密協作，精準產前評估診斷，對1例妊娠晚期合并急性A型主動脈夾層患者制定個體化圍手術期管理，緊急實行剖宮產術+子宮全切術+主動脈夾層Bentall術+全弓置換+降主動脈支架置入術，術后給予嚴密監護及個體化護理，母嬰結局良好，順利出院。在MDT模式下，綜合快速評估病情，精準化手術，術后個體化的嚴密監護和護理是確保患者安全的關鍵環節。

關鍵詞：妊娠晚期;急性A型主動脈夾層;MDT模式;急救

【中圖分類號】R711 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）01--01

MDT（multi-disciplinary team，MDT）模式即多學科協作診療模式 [1]。主動脈夾層（aortic dissection，AD）指主動脈血液經內膜撕裂口流入囊性變性中層形成夾層血腫，隨著主動脈血流壓力增加而逐漸出現血管中層擴張及分離[3]，夾層累及升主動脈為Stanford A型，具有發病突然，進展快，死亡率高的特點，妊娠晚期合并急性A型主動脈夾層嚴重威脅孕產婦及胎兒生命。我科收治1例妊娠晚期合并急性A型主動脈夾層患者，經過多學科協作診療救治，母嬰平安，順利出院，現將護理體會報告如下：

1臨床資料

患者，女，29歲，因“妊娠36周，胸悶心累氣緊1天”就診，自訴輕度呼吸困難，不能平臥，心率116次/分，呼吸24次/分，右上肢血壓84/61mmHg，左上肢血壓133/69mmHg，右下肢血壓149/55mmHg，左下肢血壓148/54mmHg，急診心臟超聲示EF=51%，FS=26%，左房稍大，主動脈內徑增寬，最寬處約45mm，內可見條狀稍強回聲。產科超聲示胎方位LOA，雙頂徑9.06cm，股骨長6.93cm，胎盤右側壁及后壁，厚4.3cm，羊水深度6.4cm，羊水指數12.3cm，臍血流S/D=2.18，胎兒心率128次/分。

1.1多學科協作診療（MDT）模式的急救應用

1.1.1急診首診醫生評估病情，啟動MDT模式，聯系婦產科ICU，心臟大血管外科，血管外科協作會診，完善胸部CT示主動脈夾層。迅速明確急診診斷，妊娠晚期合并主動脈夾層（Stanford A型），竇性心率，心功能Ⅱ級 ，開啟危急重癥綠色通道，艾司洛爾500mg以8ml/h靜脈泵入，轉至心臟大血管外科。

1.1.2心臟大血管外科、產科、婦科、麻醉科、手術室、ICU、新生兒科進一步開展MDT討論，提出手術關鍵把控點。因患者病情危重，有產后出血高危因素，MDT模式下確定手術方案，先以最快速度進行剖宮產術及子宮全切術，再進行主動脈夾層手術（Bentall+全弓置換+降主動脈支架置入術）。

1.2 手術開展

1.2.1剖宮產術和子宮全切術

全麻成功，取子宮下段橫切口，LOA位助娩一女嬰，身長45cm，體重2540g，外觀無明顯畸形，Apgar評分9-10-10分，轉至新生兒科繼續監護。胎盤位于子宮前壁，自然剝離，胎盤娩出后予血漿管捆綁子宮下段，予熱鹽水紗布包裹子宮體，行子宮全切術，置腹腔引流管一根，術畢，歷時1小時24分。

1.2.2 Bentall+全弓置換+降主動脈支架置入術

剖宮產、子宮全切術術畢，經胸正中切口入胸，游離主動脈弓上三分支備用，全身肝素化，右股動脈+上腔靜脈+下腔靜脈建立CPB，啟動CPB，血液降溫，橫斷升主動脈，切斷主動脈瓣，間斷褥式縫合17針置入人工帶瓣管道，切除病變主動脈弓，降主動脈置入24mm*10mm支架，再用26mm4分叉人工血管對應分支分別吻合，再將弓上3大分支與4分叉人工血管對應分支分別吻合，復溫，將4分叉人工血管與近心端帶瓣管道吻合，排氣，開放升主動脈，自動復跳，嚴格止血，安置心包縱隔引流管，順利撤離CPB，止血關胸，術畢，歷時7小時15分。

1.3護理要點

1.3.1加強血流動力學監測，維持循環內環境穩定

術畢返回胸心外科ICU，嚴密觀察患者心率，心律，血壓，尿量以及中心靜脈壓變化，在持續泵入硝酸甘油血管活性藥物的同時，積極補液，輸注人血白蛋白和血制品維持有效循環，注射用烏司他丁預防急性循環衰竭，倍他樂克控制心室率，鹽酸烏拉地爾，苯磺酸左旋氨氯地平控制血壓心率波動在113-115次/分，血壓波動在128-147mmHg/68-83mmHg，中心靜脈壓維持在6-9cmH2O，術后第一天尿鈉素危急值示8248ng/L，考慮心衰，予呋塞米、螺內酯利尿，肌鈣蛋白1252ng/L， 考慮手術創傷引起，無特殊處理。

1.3.2積極關注術后出血

該患者同時行剖宮產術、子宮全切術、主動脈夾層手術（Bentall+全弓置換+降主動脈支架置入術），術中全身肝素化，術后使用低分子肝素鈉、華法林等抗凝治療，術后出血風險顯著增大，及時復查凝血四項及INR國際標準比值，以調整抗凝藥物使用，同時，保持心包縱膈引流管、腹腔引流管通暢，以觀察出血情況，經過術中嚴格止血，術后嚴密觀察及處理，該患者未發生大出血。

1.3.3呼吸道護理

呼吸機輔助呼吸治療，輔助通氣51小時，患者神志完全清楚，血流動力學穩定，肌力正常，咳嗽咳痰有力，達到拔管指征，予以拔除氣管插管，鼓勵咳嗽咳痰。

1.3.4預防感染

術后第三天，患者體溫38攝氏度，感染科協作會診，加用美平聯合斯沃抗感染后，體溫波動于36.5攝氏度-37.2攝氏度。

2討論

MDT模式優化妊娠晚期合并急性A型主動脈夾層患者的圍術期管理，該患者在MDT模式下，于術后一周順利出院。MDT模式以問題為導向，基于多學科協助，整合醫療資源，快速制定最佳方案，提供個體化、精準化醫療救護，是病情復雜的危急重癥患者得到快速有效救治的重要保障。

參考文獻：

[1]張會會，韓玲，劉琴，等.多學科協作診療模式在深化醫院學科建設的探討[J].中國醫院管理，2018，38（10）：29-30.

[2]戴依蕾，吳潔妍.1例妊娠合并急性Stanford A型主動脈夾層患者的術后護理[J].實用臨床護理學，2019，4（44）：18-19.