尾側聯合頭側入路在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的臨床應用價值

林葆，池元龍，陳春明

福建醫科大學附屬三明第一醫院 （福建三明 365000）

右半結腸癌是臨床常見的胃腸道腫瘤，腹腔鏡手術因具有切口小、術后恢復快等優點已成為該病的首選術式。有研究表明，微創手術可使右半結腸癌患者獲得更好的圍手術期療效及腫瘤遠期預后[1-2]，但關于手術入路方式的選擇目前尚無統一定論，以往常用的手術入路方式有中間入路、尾側入路及外側入路等[3-4]。中間入路因先離斷血管、清掃根部淋巴結，符合腫瘤無接觸原則，成為經典腹腔鏡手術入路方式，但其缺點為術中易出血，尤其是肥胖患者，血管解剖較復雜，對術者的要求較高。本研究旨在探討尾側聯合頭側入路在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的臨床應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2019年5月在福建醫科大學附屬三明第一醫院行腹腔鏡右半結腸癌根治術的90例患者的臨床資料，根據不同的手術入路方式將其分為試驗組（47例）與對照組（43例）。兩組一般資料的比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

納入標準：經電子結腸鏡及病理證實為右半結腸癌；胸腹CT 檢查無肝、肺等遠處轉移，具有手術指征；可采取尾側聯合頭側入路及中間入路方式。排除標準：伴有急性梗阻、穿孔等需行急診手術；伴心力衰竭、肝腎功能不全等嚴重合并癥；不能耐受手術治療。

1.2 方法

所有患者均在全身麻醉下行腹腔鏡右半結腸癌根治術，采用五孔法，于左側腹壁建立主操作孔（2個），右側腹壁建立副操作孔（2個），臍下為觀察孔；氣腹壓力為11～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），常規探查腹腔，觀察有無腹水及腹膜種植轉移情況；手術全程遵循全結腸系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原則，且所有手術均由同一組醫師完成。

試驗組采用尾側聯合頭側入路：協助患者取頭低腳高位15°，提起闌尾及末段回腸，暴露回盲部，切開系膜與腹膜黃白交界處進入Toldts 間隙，注意保護輸尿管及生殖血管；分離Toldts 間隙，外側至右結腸旁溝，頭側至肝結腸韌帶，內側至十二指腸胰頭前間隙，注意保護胰十二指腸前靜脈及胃結腸干；改變體位為頭高腳低位15°，于中部胃網膜弓外切斷大網膜，向右側、尾側分離至橫結腸系膜根部，與外側、內側Toldts 間隙相匯合，并暴露胃網膜右靜脈及結腸中血管根部，留置紗布以做標記；轉向中間入路，提起中結腸血管蒂及回結腸血管蒂，解剖并離斷回結腸動靜脈、副右結腸動靜脈（如有出現）、胃結腸干、結腸中動靜脈右支，清掃相應血管根部淋巴結；輔助小切口行回腸-橫結腸端側吻合，逐層關腹。

對照組采用中間入路：協助患者取頭高腳低位15°，向頭側牽拉橫結腸系膜中部，向回盲部提起回結腸血管蒂，暴露右半結腸系膜；用超聲刀分離系膜根部并解剖出回結腸動靜脈，離斷血管并清掃根部淋巴結；向外側及尾側分離Toldts 間隙，分別達回盲部、右結腸旁溝、肝結腸韌帶及十二指腸胰頭前間隙；向頭側繼續分離副右結腸動靜脈（如有出現）、胃結腸干、結腸中動靜脈右支，清掃相應血管根部淋巴結；于中部胃網膜弓外切斷大網膜，向右側、尾側分離至橫結腸系膜根部，與內側、外側Toldts 間隙相匯合；改變體位為頭低腳高位15°，提起闌尾及末段回腸，暴露回盲部，切開系膜與腹膜黃白交界處與內側Toldts 間隙相匯合；輔助小切口行回腸-橫結腸端側吻合，逐層關腹。

1.3 觀察指標

比較兩組手術時間、術中出血量、住院時間、淋巴結清掃數、術后TNM 分期及術后并發癥發生率。

1.4 統計學處理

利用Excel 2010收集數據，采用SPSS 19.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中及術后恢復指標比較

90例患者均順利完成手術，試驗組未發生術中損傷血管的情況，對照組出現胃結腸干損傷出血3例，胰十二指腸前靜脈損傷出血4例，均在腹腔鏡完成止血，未中轉開腹。試驗組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間、淋巴結清掃數、術后TNM 分期比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術中及術后恢復指標比較

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

近年來，右半結腸癌發病率呈不斷升高的趨勢，隨著診療技術的提高和診治理念的改進，腹腔鏡手術已成為治療該病的主要手術方式。2009年，Hohenberger 等[5]提出CME 原則，即沿著Toldts 間隙分離右半結腸及系膜，此間隙為無血管區或僅有少量細小血管，可減少術中出血量及損傷，同時行根部清掃淋巴結，可使腹腔鏡右半結腸癌根治術患者獲得更好的腫瘤遠期療效。但是，由于右半結腸解剖層面復雜，周圍毗鄰臟器較多，加之胃結腸干、副右結腸動脈等血管變異，導致右半結腸癌根治術的手術難度增加。

選擇一種合適的手術入路方式縮短手術時間、減少術中出血量、降低術中風險，成了胃腸腫瘤外科手術醫師關注的焦點。目前，關于手術入路方式的選擇臨床尚無統一定論，有研究提出，采取中間入路方式即先離斷血管并清掃根部淋巴結，符合腫瘤無接觸原則，可減少血行播散，成為腹腔鏡右半結腸癌根治術的經典模式[6]。但此方法也存在不足之處，如患者肥胖，系膜肥厚或腸梗阻系膜水腫，分離解剖血管難度較大，由于Toldts間隙未全面拓展，術中止血困難，對術者手術經驗的要求較高。故有研究探討其他手術入路方式，舒若等[7]的研究報道，腹腔鏡右半結腸癌根治術中行尾側入路，可減少術中失血量，具有簡單易行、安全有效等優點；謝忠士等[8]的研究報道，通過漢字“互”字形手術路線的外側入路游離，可使腹腔鏡右半結腸切除術獲得良好的療效。本研究采用的尾側聯合頭側入路是在此基礎上的改良模式，優點在于：沿腸系膜與腹膜黃白交界處分離進入Toldts間隙，可于直視下分離右側輸尿管及生殖血管，不易發生損傷；胃結腸干血管變異較多，據統計，胃結腸干有8種類型，Henle干長約3.8 cm，有的更短甚至缺如。據相關研究報道，Henle干的出現率從69%到100%不等，且靜脈屬支結構復雜[9-10]。在尾側聯合頭側入路中，Toldts間隙頭側、外側、尾側得到充分拓展，右半結腸及其系膜被充分游離，胃網膜右靜脈及胰十二指腸前靜脈被充分暴露，當再轉至中間入路時，分離解剖該血管會變得相對容易，即使術中誤傷出血，因胃結腸干后方已經充分游離，只需血管前方稍分離，即可結扎血管，減少術中出血量。本研究結果顯示，試驗組手術時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后并發癥發生率低于對照組（P<0.05）；兩組住院時間、術后淋巴結清掃數及術后TNM分期比較無顯著意義，說明試驗組和對照組的腫瘤根治效果相近，其結果與以往研究報道[11-12]相似。但是，此種手術入路方式先分離Toldts間隙后離斷血管，其腫瘤遠期療效需要進一步研究。

綜上所述，尾側聯合頭側入路在腹腔鏡右半結腸癌根治術中的應用效果明顯，可縮短手術時間，減少術中出血量，降低術后并發癥發生率，利于患者術后恢復。