PDCA循環(huán)在提升門診預約診療服務中的應用

劉曉慶,顧桂國,嚴育忠,趙江霞

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院，上海市 201318)

自新醫(yī)改啟動以來，原衛(wèi)生部下發(fā)了系列文件要求公立醫(yī)院普遍開展預約診療服務；文件同時提出要通過規(guī)范預約診療服務平臺、擴大開放門診掛號預約號源、開展分時段預約、推進“預約優(yōu)先”等方式進一步方便和引導群眾預約就診[1-3]。通過推廣實名制預約、切實加強醫(yī)務人員出診管理、有效降低患者爽約比例、注意隱私保護等途徑保障預約診療服務順利開展，同時實行三級醫(yī)院預約診療服務信息月報制度。2015年國家衛(wèi)健委啟動“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”，提出三級醫(yī)院逐步增加用于預約的門診號源，并將其納入三級公立醫(yī)院績效考核、三級醫(yī)院評審標準中。新醫(yī)改希望通過推行預約診療服務來引導和方便患者預約就診，有針對性地解決群眾反映突出的“看病難”問題，改善醫(yī)院系統(tǒng)服務功能，方便群眾就醫(yī)，真正落實“以病人為中心”的重要舉措[4]。

目前，國內基本所有的三級醫(yī)院都開展了門診預約診療服務。至2017年底，三級醫(yī)院平均預約診療率超過了50%，但在實際的預約診療實施過程中，仍存在諸多問題，各家醫(yī)院數(shù)據(jù)參差不齊，差異較大[5-7]。本研究通過戴明環(huán)(PDCA) 循環(huán)管理理論在提升門診預約診療服務中的運用，探索制定持續(xù)改進計劃并落實，有效提升了門診患者就診體驗和預約服務的效率。

1 對象與方法

1.1 資料

選取上海某大學附屬三級乙等綜合性醫(yī)院2019年9月至2020年2月PDCA 循環(huán)管理前和2020年3月至2020年8月PDCA 循環(huán)管理后，門診掛號患者信息及門診預約掛號量和門診總體掛號量月報表數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 計劃階段(Plan)。(1)調查現(xiàn)狀：醫(yī)院雖開設了現(xiàn)場、電話、診間、自助機、掌上醫(yī)院及浦東衛(wèi)健康、隨申辦市民云等公共網(wǎng)絡平臺預約途徑，但通過對院內預約數(shù)據(jù)進行剖析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院預約就診率并不理想，2019年9月至2020年2月的門診預約率為18.22%，較國家衛(wèi)健委要求及三級醫(yī)院評審標準還有較大差距。對預約患者的預約途徑作進一步分析，發(fā)現(xiàn)診間預約(62.35%)為最主要的途徑，其次為患者服務中心現(xiàn)場和電話預約(28.78%)、掌上醫(yī)院預約(2.59%)、自助機預約(2.13%)及其他公共網(wǎng)絡平臺(4.15%)。 通過發(fā)放問卷，調查門診患者對預約就診的態(tài)度和認知情況。在回收的541份問卷中，263人不愿意使用預約診療，占比48.61%。不愿意預約的原因繪制柏拉圖(見圖1)，根據(jù)二八法則，發(fā)現(xiàn)活動改善重點為預約知曉率低、直接來院就診的習慣難以改變和預約獲益度低，累計百分比達80.99%。(2)制定目標：通過綜合評價，結合醫(yī)院推動背景，預計在改善的半年期內，將醫(yī)院的門診患者預約就診率提升至50%以上。(3)原因解析：通過頭腦風暴，運用魚骨圖分析門診患者預約診療率低的問題，依次構建，預約知曉率低的原因分析見圖2，習慣難以改變的原因分析見圖3，預約獲益度低的原因分析見圖4。通過真因驗證，確定的真因有：管理制度不完善、培訓宣傳不足、預約系統(tǒng)不完善、無專人指導、獲益度低、老人操作困難、時間范圍過寬等。(4)對策擬定：將以上真因進行歸類，擬從以下五個方面提高預約就診率，即完善預約就診管理制度；強化院內培訓；拓寬培訓和宣傳途徑；改進預約系統(tǒng)，優(yōu)化預約流程；增設預約就診志愿者，指導患者自助預約。

圖1 患者不愿意使用預約診療的原因分析柏拉圖

圖2 預約就診知曉率低的原因分析

圖3 患者習慣難以改變的原因分析

圖4 預約獲益度低的原因分析

1.2.2 實施階段(Do)。(1) 完善預約就診管理制度：在管理制度中明確了各相關管理部門的職責劃分；推行分時段預約，以半小時為一個時間段，分設號源；明確界定了預約患者的可接受就診時間范圍，精準了患者就診時間；明確了未預約患者的掛號時間范圍，即：現(xiàn)場掛號只能掛到上午10:30以后和下午15:00以后的號源，切實保障預約患者的獲益；將預約率指標納入科室績效考核指標。(2) 強化院內培訓：將預約的重要性、預約方式、操作流程、相關工作制度、國家要求等相關內容，制作成PPT對醫(yī)護人員開展專題培訓；將預約相關知識納入員工《應知應會》手冊中，督促醫(yī)護人員掌握；針對診間預約操作流程進行專題培訓和操作指導，確保每一位醫(yī)生會操作。(3) 拓寬宣傳途徑 ：將預約方式、流程、專家信息等內容整合，制作成宣傳板、就診指南、PPT等各種形式的宣傳資料；在門診大廳電子屏滾動播放，在入院流調區(qū)域擺放預約就診流程展板，在患者服務中心、候診區(qū)及醫(yī)生診間擺放就診指南；通過醫(yī)院公眾號發(fā)布預約就診流程。(4) 改進預約系統(tǒng)：在掌上醫(yī)院平臺中嵌入了預約中心單獨模塊，分設專家門診和普通門診，以半小時為一個時間段，公開號源數(shù)量，為便捷的掌上預約提供支撐；在自助掛號機中新增了自助預約模塊；召開預約號源管理及診間預約系統(tǒng)建設論證會，優(yōu)化預約系統(tǒng)，確保診間預約平臺穩(wěn)定運行。(5)增設預約就診志愿者：將掌上醫(yī)院預約，自助機預約、診間預約及現(xiàn)場預約作為主要的預約途徑。設置2名預約就診志愿者，指導來院患者通過掌上醫(yī)院平臺完成注冊、綁卡及預約操作，為患者未來便捷地使用該途徑提前預約奠定基礎，增加患者的接受度，同時指引手機操作接受度低的患者前往自助掛號機預約或前往患者服務中心預約。在自助掛號機旁設置志愿者，指導手機操作接受度低的老年患者使用就診卡便捷自助預約。

1.2.3 檢查階段(Check)。(1) 措施執(zhí)行情況：檢查相關管理措施在實際工作中能否得到有效落實，各預約系統(tǒng)是否運轉正常。(2)關鍵數(shù)據(jù)檢查：收集分析實施階段前與實施階段的門診患者預約就診率，門診患者對預約就診的態(tài)度和認知情況，各預約途徑的使用情況。比較改進前后的差異，評估措施效果。若實施過程中遇到未考慮到的問題，或在實施后未得到具有顯著性差異的結果，則對原有措施作進一步調整。

1.2.4 處理階段(Action)。充分利用信息化平臺，將掌上醫(yī)院預約及自助機預約作為重點預約途徑，指導患者使用，逐步養(yǎng)成提前自助預約的習慣。每月對預約就診情況及各大預約平臺的使用情況進行總結分析，持續(xù)優(yōu)化預約平臺和流程，將有效的措施納入制度，學習推廣；對失敗的教訓進行總結、分析，針對問題提出預防和糾正措施，進入下一個 PDCA循環(huán)。

2 結果

采取對策后，門診預約就診率從改善前的18.22%上升到改善后的94.85%，達到預期改進目標(見表1)。問卷調查結果顯示，接受問卷調查的人群中，對預約就診的認可率從改善前的51.39%提升到92.76%(見表2)。在預約途徑方面，診間預約占比由改善前的62.35%降至2.76%，掌上醫(yī)院及自助機兩種自助途徑成為了主流的預約途徑，使用占比由4.72%增加到53.76%(見表3)。

表1 改善前、后門診患者預約就診率數(shù)據(jù)比較

表2 改善前、后門診患者對預約就診的認可率比較

表3 改善前、后門診患者預約途徑比較

3 討論

門診是醫(yī)院的前沿陣地，是醫(yī)生工作的主戰(zhàn)場，是為患者提供診療的重要場所，如何優(yōu)化門診就醫(yī)流程，縮短患者排隊就診時間，為患者提供舒心、放心、安心的就醫(yī)服務，已成為醫(yī)院管理人員需深入思考且不斷改進的工作。門診人員聚集、流動性大且工作任務繁重，門診工作的服務質量直接影響病人的就醫(yī)體驗及其對醫(yī)院的滿意度。患者就醫(yī)時，需要在門診大廳完成辦卡、掛號、繳費等一系列操作，研究發(fā)現(xiàn)[8]醫(yī)院診療環(huán)節(jié)多，且每個環(huán)節(jié)均需排隊等候，患者極易產生焦躁不安情緒。運用 PDCA循環(huán)對醫(yī)療機構門診排隊掛號繳費進行管理能有效提高預約就診率、減少患者等待時間，是提高門診服務質量的效管理手段。

PDCA 循環(huán)是管理學中的一個通用程序，在醫(yī)院管理中廣泛使用[9-10]。有研究[11]表明在門診預約診療服務持續(xù)改進中，PDCA循環(huán)模式的應用，對提高復診患者預約掛號率可發(fā)揮重要作用。本研究將PDCA與預約就診結合起來，通過一系列措施的實施，醫(yī)院建立了較為完善的預約就診管理體系，構建了多渠道、廣覆蓋和操作便捷的預約途徑，優(yōu)化了就診流程，使其管理更加科學、有效和規(guī)范。PDCA循環(huán)實施過程中，倡導全員參與，通過頭腦風暴，針對門診患者預約診療率低的原因進行分析，擬定相應對策，并加以實施，大幅提高了門診患者的預約就診率。PDCA實施后，患者對預約就診的認可率從51.39%提升至92.76%，自助預約使用率從4.72%增加至53.76%,明顯高于實施前。由此可見，PDCA 循環(huán)模式的應用，在提高醫(yī)院門診患者的預約診療服務效率中發(fā)揮著重要作用，

本研究實施期間，發(fā)現(xiàn)在排隊掛號患者中，部分患者因為年齡較大無法自己完成分診，不清楚自己應該掛什么科室從而選擇排隊掛號。在改進過程中，考慮到就診人群中老年患者占有較大比例，他們往往對新事物的接受度有限，且多年來直接掛號就診的習慣難以改變，信息化為主的宣傳手段難以將信息有效地傳遞到目標人群，掌上醫(yī)院及自助機等便捷的預約途徑在實際使用中往往有困難[12]。因此，將其作為改進的重要關注點。在各項改進措施中，在完善預約系統(tǒng)的同時，通過增設預約就診志愿者，手把手指引幫助完成自助預約操作，充分感受自助預約的便捷性，極大地增加了患者的接受度。另一方面，通過自主預約平臺的大力推廣，診間預約比例大幅下降，讓醫(yī)生有更多的時間為患者提供診療服務。逐漸形成了良好的醫(yī)患關系，從而減少醫(yī)患矛盾和糾紛。

通過一段時間的運行，極大地規(guī)范了患者到醫(yī)院就診的時間，減少了患者就診時的排隊等待時間，幫助患者逐步養(yǎng)成了預約就診的習慣，改善了患者就醫(yī)體驗。通過將號源分時段設置，有效地分散了就診人群，推動了患者就診的有序性、合理性和有效性，減輕了門診醫(yī)師的工作壓力，對醫(yī)院科學合理安排門診醫(yī)療資源的配置也起到了良好的作用[13-14]。

醫(yī)院將進一步加強門診預約管理，完善預約服務中的各類細節(jié)，全力縮短患者的等候時間，加強信息化技術建設，依托先進的互聯(lián)網(wǎng)技術全面打通就診各環(huán)節(jié)的“孤島”。提升患者就醫(yī)體驗，貫徹“以病人為中心”的服務理念。同時，定期向相關管理工作人員及患者發(fā)放調查問卷，及時對預約服務中存在的問題進行梳理，持續(xù)改進，以進一步推進科學化管理門診預約就診服務，探索預約診療服務的新思路，不斷提升醫(yī)療服務質量， 提高患者滿意度，創(chuàng)造和諧就醫(yī)環(huán)境。