股前外側游離皮瓣修復治療足部皮膚軟組織缺損的效果

徐兵，張鳳蔚

（撫順市第二醫院整形外科，遼寧 撫順 113001）

足部皮膚軟組織缺損屬于臨床常見疾病，若治療不及時，易造成肌腱、足部骨等裸露，引起多種并發癥，進而影響足部功能，使患者活動受限[1-2]。足部皮膚軟組織缺損的主要治療手段為皮瓣修復，既往臨床或采用小腿帶蒂皮瓣轉移修復，或采用負壓引流聯合植皮修復，但前者極易發生移植皮瓣遠端部分組織壞死情況，后者恢復緩慢，住院周期較長，不利于恢復。為解決上述問題，臨床開始運用股前外側游離皮瓣修復，該術式通過將缺損部位血管同離體的皮瓣血管進行吻合，可確保血液供應，加快靜脈回流，提高皮瓣成活率，促進足部皮膚軟組織缺損患者足部功能恢復[3-4]?；诖耍狙芯窟x取2017年3月至2019年3月本院收治的74例足部皮膚軟組織缺損患者作為研究對象，探究股前外側游離皮瓣修復治療的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年3月至2019年3月本院收治的74例足部皮膚軟組織缺損患者作為研究對象，并依據患者治療意愿分為兩組，各37例。對照組男22例，女15例；年齡20～57歲，平均（38.64±6.77）歲；軟組 織 缺損 面積100～132 cm2，平 均（116.51±11.67）cm2。研究組男21例，女16例；年齡20～56歲，平均（38.21±6.64）歲；軟組織缺損面積101～134 cm2，平均（117.61±11.87）cm2。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：足部皮膚有軟組織缺損者；簽署知情同意書者；凝血功能無異常者。排除標準：患者臨床資料不全或中途轉院；合并其他器質性損傷者；具有手術相關禁忌證者。

1.2 方法 研究組接受股前外側游離皮瓣修復治療，①術前準備：加強換藥工作，留取缺損部位分泌物進行細菌培養及藥敏試驗，術前30 min為患者選擇敏感抗生素預防感染。②皮瓣設計：取髂前上棘同髕骨外緣連線中點直徑3.0 cm范圍內，術前標記旋股外側動脈降支皮穿支處；皮瓣設計中心為皮支穿出點，依據創面皮膚形狀、大小對皮瓣進行設計，皮瓣面積＞創面面積10%，其中，皮支穿出點外上方設計1/3面積皮瓣，外下方則為2/3。③切取皮瓣：對創面進行徹底清創，于止血帶下對受區徹底清創；解剖標記需吻合動靜脈及皮神經。依照皮瓣具體設計，于皮瓣內側緣切開皮膚及皮下組織（闊筋膜、淺筋膜）并進行間斷縫合固定，預防皮瓣移位；向外解剖、游離皮瓣，在此過程中應避免損傷穿支血管，暴露股外側肌、股直肌間隙，尋找旋股外側動脈降支；向外解剖皮瓣，找尋旋股外側動脈皮穿支，逆行解剖、游離穿支血管和股前外側皮瓣；對旋股外則動脈降支的解剖和游離處理基于受區血管所需長度進行；血管蒂可帶少量肌袖，包含股前外側皮神經于皮瓣內；修薄皮瓣皮下脂肪，對旋股外側動靜脈進行游離離斷前，觀察皮瓣血運情況（確認皮瓣血運良好）。④移植皮瓣：將皮瓣置于受區足部創面，間斷固定數針；高倍顯微鏡下以無損傷8/0尼龍線縫合神經，以無損傷9/0或10/0尼龍線依次縫合動、靜脈（端端吻合足背、脛前、皮瓣蒂部三者的動、靜脈）。⑤術后處理：予以常規治療，如鎮痛、制動、解痙、保暖、抗凝、抗感染等；觀察皮瓣毛細血管張力、溫度、色澤及充盈情況；觀察患者是否存在血管危象（皮瓣腫脹、創緣出血、顏色紅紫等）情況，若存在，及時予以手術探查；術后1～3個月，于醫師指導下適當開展物理治療及足部功能訓練。

對照組予以植皮+負壓引流治療，對患者傷口進行清洗、消毒，將壞死組織、皮緣等切除，并用止血帶止血，監測動脈的射血情況，當動脈搏動無力時即可取近側進行解剖。根據患者的創面大小修剪負壓引流的材料，清洗消毒后將修剪后的負壓引流材料放置于創面，并縫合創面，與負壓吸引裝置連接，將負壓設置為15～25 kPa，進行持續24 h的吸引，直至8～10 d后再拆除敷料。

1.3 觀察指標 記錄兩組手術、住院時間及AO‐FAS評分，同時計算其皮瓣成活率、血管危象發生率。AOFAS評分[5]：分別于治療前、治療后2個月進行評價，共4項評分項目：疼痛、活動度、行走地面、行走距離，總分100分，分值越低表明患者足部功能恢復越差。皮瓣成活：分為存活、部分存活及壞死?？偝苫盥?存活率+部分存活率。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間及AOFAS評分比較研究組手術時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）；治療前，兩組AOFAS評分比較差異無統計學意義，治療后，研究組AOFAS評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間及AOFAS評分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,hospital stay and AOFAS score between the two groups(±s)

表1 兩組手術時間、住院時間及AOFAS評分比較（±s）Table 1 Comparison of operation time,hospital stay and AOFAS score between the two groups(±s)

注：AOFAS，美國足踝外科協會

組別對照組（n=37）研究組（n=37）t值P值手術時間（min）70.40±11.51 61.44±10.56 2.87＜0.05住院時間（d）16.61±2.90 14.66±2.63 2.49＜0.05 AOFAS評分（分）治療前43.22±13.11 43.30±13.17 0.02＞0.05治療后2個月69.78±8.84 82.89±6.02 6.13＜0.05

2.2 兩組皮瓣成活率、血管危象發生率比較 研究組皮瓣成活率高于對照組，研究組血管危象發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組皮瓣成活率、血管危象發生率比較[n（%）]Table 2 Comparison of the survival rate of skin flaps and the incidence of vascular crisis between the two groups[n(%)]

3 討論

對于足部皮膚軟組織損傷患者而言，最先需進行的治療為皮瓣修復治療，但局部皮瓣往往無法修復前足、足中的軟組織缺損，此種情況下，股前外側游離皮瓣修復治療開始運用于臨床。股前外側皮瓣具有較長的血管蒂，不會對肢體的主要血管造成損傷，因而被臨床廣泛應用于四肢尤其是足部軟組織缺損的修復治療中，且效果顯著[6-8]。

本研究結果顯示，研究組手術時間、住院時間均短于對照組，AOFAS評分高于對照組（P＜0.05）。說明，股前外側游離皮瓣修復治療可明顯縮短患者手術時間，促進患者足部感覺神經功能恢復，縮短治療周期。分析其作用機制為，股前外側游離皮瓣修復的實施由兩組醫生同時操作，便于減少手術操作時間，加之股前外側皮瓣解剖關系清晰，且周圍血管蒂長，便于皮瓣切取及術中操作，縮短手術時間。此外，股前外側皮瓣本身具有皮下組織較厚的特點，能滿足人體足部對該處皮膚的耐磨要求；而股前外側游離皮瓣修復可通過切取肌肉填塞無效腔（缺損的死腔），同時，皮瓣攜帶股前外側皮神經、吻合供區及受區神經，利于患者足部感覺神經功能的恢復，縮短治療周期[9-10]。本研究結果還顯示，研究組皮瓣成活率高于對照組（P＜0.05）。說明，股前外側游離皮瓣修復方式可有效提高足部皮膚軟組織缺損患者的皮瓣成活率。分析原因為，股前外側皮瓣供區通常處于閉合狀態，能有效規避患者供區二次損傷的發生風險，促進受區功能恢復；同時，皮瓣還具有較好的抗感染能力及吸收功能，因而有利于皮瓣成活。另外，皮瓣的成活還受手術時間、足部功能等因素影響，而本研究結果表明，股前外側游離皮瓣修復治療足部皮膚軟組織缺損手術時間較短、足部功能恢復較好，側面反映皮瓣成活率較高。另外，本研究還發現，研究組血管危象發生率低于對照組（P＜0.05）。提示，足部皮膚軟組織缺損以股前外側游離皮瓣修復方式進行治療可減少患者術后血管危象發生情況。分析原因為，這一結果的出現與血管吻合相關，利用股前外側游離皮瓣修復進行血管吻合能為皮瓣提供充足血供，重建受區血管，保證吻合部位的血流供應[11]。股前外側游離皮瓣修復中，患者血液流經降支主干時，過穿支、遠端主干血管分別為皮瓣、遠端肢體提供營養，該血供方式有利于保持皮瓣血流灌注與靜脈回流的平衡，進而減少血管危象發生機會。

綜上所述，選擇股前外側游離皮瓣修復方式治療足部皮膚軟組織缺損患者，可縮短患者手術時間，提高皮瓣成活率，降低血管危象發生風險，利于促進患者足部皮膚感覺神經功能恢復，加快康復進程，值得臨床推廣應用。