腦梗死吞咽障礙患者應用臨床護理路徑的效果研究

吳明俊，劉娟娟，徐軻，丁成平

（荊州市第三人民醫院神經內科，湖北 荊州 434000）

腦梗死是一種缺血性腦血管疾病，是指腦的自身病變導致管腔閉塞及狹窄，或基于此形成血栓，致使腦局部血流中斷，腦細胞缺氧、缺血，而且軟化、壞死，引發相應的神經癥狀[1-3]。在醫治該病期間，應重視對并發癥的有效處理，其中出現的最多的就是吞咽障礙，而吞咽障礙的并發癥則以肺部感染為主。有研究[4]指出，該病患者中30%～65%出現吞咽障礙，而因誤吸引發肺炎的占其中的37%。肺炎會對腦梗死患者的醫治成效、生活質量造成一定的干擾，因此，對此類患者做好護理干預，提升患者吞咽功能，從而減少吸入性肺炎的發生率。本研究將護理臨床路徑應用于腦梗死吞咽障礙患者，效果較佳，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年12月本院收治的1 380例腦梗死吞咽障礙患者，以隨機數字表法分為兩組，各690例。所有研究對象均符合“各類腦血管疾病診斷要點”（中華醫學會第四次全國腦血管病學術會議修訂版，1995年）[5]。對照組男414例，女276例；年齡45～77歲，平均（61.0歲±2.2）歲；發病時間0.5～3個月，平均（23.9±9.8）d。實驗組男368例，女322例；年齡47～76歲，平均（62.0±2.0）歲；發病時間0.5～2個月，平均（23.6±9.4）d。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組接受常規護理，實驗組則在對照組基礎上應用臨床護理路徑。首先，做好相關的培訓工作，并完成對臨床護理路徑的設立。培訓工作由腦病科醫生和康復專科醫生完成，主要內容有該病的誘因、吞咽障礙的評估方法等。科室護士長帶領本科室所有的護理工作者學習有關知識，并基于對文獻資料的查詢和分析，完成對臨床護理路徑計劃的設立[6]。其次，落實臨床護理路徑。在患者入院首日對其展開入院健康宣傳教育，并評估其吞咽功能，且使其對結果有所知悉，對于此項功能超過3級者，需使其認識到胃管留置的必要性，其長度比常規置管長度多出7～10 cm[7]。入院第2～3天，告知吞咽障礙引發誤吸的并發癥和危害，并使其了解吞咽功能訓練的目的；仔細檢查胃管的實際留置狀況，指導鼻飼的操作關鍵點，注意體位應以30°～90°為宜，鼻飼后體位的保持時間需超過30 min，以降低誤吸的發生率；強化鼻飼患者的口腔護理，采用5%碳酸氫鈉注射液仔細擦洗口腔，整個過程中動作需保持輕柔，以每天1～2次為宜；同時還需仔細觀察患者的口鼻分泌物情況，一旦發現需及時清除干凈。入院第4～5天，再度評估患者的吞咽功能，指導其開展相應的訓練活動[8-9]。①吞咽動作訓練，指導患者做空吞咽動作；②舌部運動，指導患者張開嘴，將舌頭伸向前方，再進行右左運動，朝口角擺動，隨即依次以舌尖先舔下唇，再舔上唇，再按壓硬腭部；③下頜和喉部運動，指導患者先將嘴張開再閉上，然后再做鼓腮動作，待氣體充滿兩頰部后輕輕地朝外吐氣。上述3項訓練每天1次，每周6 d，每項均需完成10次，4周為1個療程。對于無法自主咳痰的患者，叩背每天1次或每天2次，以使痰液及早咳出。入院第1～5天，檢查患者吞咽功能訓練完成的實際狀況，并評估其訓練成效、心理反應、營養狀況。入院第6～8天，再次評估患者的吞咽功能障礙，評估其是否學會了相應的訓練方法、有無并發癥出現；仔細觀察患者的訓練方法是否有誤，若發現有誤，需及時糾正，并與其進行互動，消除其消極思想；對于康復訓練后吞咽功能有所改善，有能力咳出和吞咽食物者需開始進行攝食訓練，同時還需做好飲食指導工作[10]。入院第9～10天至出院前1 d，評價患者的護理、健康教育、康復訓練等方面的成效；發放問卷調查表，客觀地記錄患者對護理服務的滿意度、在治療及護理方面的依從性。指導患者出院后繼續進行康復功能訓練至30 d，并由專業護理人員進行電話隨訪，記錄患者訓練情況。

1.3 觀察指標 ①吞咽障礙的評價[11]。對患者此項功能的評價選擇洼田氏飲水試驗法。測試時提前備好溫開水30 ml，讓患者取坐位飲水。10 s時間內未飲完，存在嗆咳則可判斷為5級；5～10 s內分2次飲完，存在嗆咳則可判斷為4級；1次性飲完，飲完所用的時間＞5 s，存在嗆咳則可判斷為3級；在5 s內不是1次性飲完，或1次性飲完的時間＞5 s，無嗆咳則可判斷為2級；在5 s內1次飲完，無嗆咳則可判斷為1級。分別計5分、4分、3分、2分、1分。②肺部感染。在對患者體溫、氣管分泌物、白細胞計數、胸部X線片、氧合指數[PaO2/FiO2]等進行綜合評分后再判斷其是否出現了肺部感染。③護理滿意度。通過本院自制護理滿意度問卷進行評價，滿分100分，分為滿意、基本滿意和不滿意，問卷得分≥80分為滿意，60～79分為基本滿意，＜60分為不滿意，滿意率=（滿意+基本滿意）/本組總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組吞咽功能比較 干預30 d后，實驗組吞咽功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組吞咽功能比較（±s，分）

表1 兩組吞咽功能比較（±s，分）

注：與治療前比較，a P＜0.05；與對照組比較，b P＜0.05

組別對照組實驗組例數690 690治療后2.73±1.27a 2.03±0.95ab治療前3.12±1.17 3.36±1.08

2.2 兩組肺部感染發生率比較 干預30 d后，實驗組肺部感染發生率為3.33%（23/68），低于對照組的20.00%（138/690），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組護理滿意度比較 干預30 d后，實驗組滿意率為94.20%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組護理滿意度比較[n（%）]

3 討論

腦梗死吞咽障礙患者由于誤吸而造成吸入性肺炎的發生率較高，重者還會引發窒息，危害極大。因而，臨床護理工作者更應將此類患者作為關鍵對象，將其并發癥的有效預防作為重中之重。簡單而言，臨床護理路徑就是基于循證醫學的原則，使某個疾病的護理活動全具有標準化的規范、流程、步驟等，為患者落實從初入醫院至最后出院的住院護理模式，以使疾病的醫治及護理的不間斷性得到保證，將最優質、最高效的服務供給患者[12]。在以往的護理模式中，缺少主動性和計劃性，且健康教育內容較零散等，問題較多。有研究[13]指出，住院期間相較于肺吞咽障礙患者，在肺部感染發生率方面，吞咽障礙患者相對較高，在運用相關的護理干預后，并發肺部感染的概率有所減小，這對預后十分有益。有研究[14]提出，對腦梗死患者應用臨床護理路徑，不但可提升其護理滿意度，且能使其掌握更多的疾病相關知識和康復方法。國內外的有關研究[15]均認為，應用臨床護理路徑，能明顯減少患者的住院時間和費用，而且健康教育達標率會大大提升，同時降低并發癥的出現率，提升患者的治療依從性，與本研究的結論相符。本研究結果顯示，干預30 d后，實驗組吞咽功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；干預30 d后，實驗組肺部感染發生率為3.33%，低于對照組的20.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預30 d后，實驗組滿意率為94.20%，高于對照組的80.00%，差異有統計學意義（P＜0.05）。可見，對腦梗死吞咽障礙患者應用臨床護理路徑既有益于護理效果的提升，又可降低并發癥的發生率。

綜上所述，將臨床護理路徑應用于腦梗死吞咽障礙患者，不但能提升其護理滿意度，且能改善其吞咽功能，同時能顯著降低肺部感染的發生率，值得臨床推廣應用。