羅哌卡因腰硬聯合麻醉與全身麻醉在老年股骨頸骨折手術麻醉中的應用療效及安全性分析

陳江湖，丘春華

福建省立醫院麻醉科，福建福州 350001

股骨頸骨折一般在老年群體中發生， 因為隨著年齡的增加，身體各方面機能明顯降低，而骨質中的鈣也會流失，從而導致骨質疏松，引起骨質量降低，因此股骨頸骨折的發生率更高[1-3]。 患者的主要癥狀為下肢外展、縮短且外旋，發展至后期還可能出現股骨頭缺血壞死，一般是間接暴力或者直接暴力導致，在行走或者站立時摔倒，同時側面著地或大腿外側被撞擊，都是股骨頸骨折的發生因素，臨床將其分為Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、股骨頭下骨折等類型，一旦發生骨折，患者下肢的活動會明顯受限，行走站立非常困難，需要及時進行診斷與治療[4-6]。 腰硬麻醉主要是把腰硬聯合麻醉和脊麻融合一體，其見效快，可以促使肌肉松懈程度更完全，還可以用其他藥品來將麻醉時間延長， 同時對于手術后的鎮痛效果也非常好， 如今該方法多數用于下肢手術及下腹部手術中[7-8]。 基于此，該研究隨機選取該院2018 年6 月—2020 年9 月收治的股骨頸骨折手術患者80 例為研究對象，探究全麻和腰硬聯合麻醉用于股骨頸骨折手術的臨床效果，且獲取較好的成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機選取該院收治的80 例股骨頸骨折手術患者為研究對象， 按照隨機數表分為對照組和研究組，每組40 例。 研究組男21 例，女19 例，年齡63～85歲，平均（71.8±4.4）歲。 對照組男20 例，女20 例；年齡65～84 歲，平均（72.2±4.8）歲。兩組患者一般資料對比差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：患者入院后經臨床診斷，符合股骨頸骨折診斷標準；所選病例是得到醫院倫理委員會批準；患者自愿參加該研究，并按照要求簽署知情同意書；患者基本資料可接受調取。 排除標準：存在嚴重血液性疾病或器質性疾病患者；基本資料不滿足該研究要求患者；無法進行后續隨訪調查或患者家屬不同意該研究開展患者。

1.2 方法

所有患者進入手術室后對患者的各項生命體征進行監測，如心率、脈搏、血壓等。

對照組應用氣管插管全麻，麻醉誘導順序從靜脈推注丙泊酚(進口藥品注冊證號H20150655)1.5～1.8 mg/kg、舒芬太尼(國藥準字H20054171)0.5 μg/kg、羅庫溴銨(進口藥品注冊證號H20140847)0.6 mg/kg。 可視喉鏡引導下行氣管插管。 將0.8%七氟醚(進口藥品注冊證號H20040586)吸入，丙泊酚2～4 mg/（kg·h）、羅庫溴銨0.1 mg/kg 微泵連續靜脈注射，維持麻醉狀態。

研究組應用腰硬聯合麻醉，患者實行左側臥，應用腰硬聯合阻滯辦法，L3～4 縫隙當作穿刺位置， 再使用AS-E/S 型15 號腰硬聯合麻醉穿刺針實行穿刺，成功后將羅哌卡因（國藥準字H20173193）按照0.1 mL/s 的速度注射，用量0.70%羅哌卡因1.3～2 mL，輸注結束后留存一部分的硬膜外導管。 隨后依據手術期間實際情況添加硬膜外局部麻藥。

1.3 觀察指標

應用該院自制表格對兩組患者麻醉見效時長、麻醉效果和不良反應及患者麻醉前（TO）、手術后（T1）血液動力學變化進行記錄和對比。 麻醉有效：患者在手術過程中未見躁動或其他不良反應發生， 配合狀況良好，患者在手術后正常蘇醒；麻醉無效：患者在手術過程中出現躁動，需要對患者進行進一步的用藥。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析數據。 計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數資料以頻數及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉見效時長、麻醉效果對比

研究組麻醉見效時長 （48.3±15.3）s 短于對照組（240.2±35.6）s，差異有統計學意義（t=31.322，P＜0.05）；麻醉有效率38 例（95.0%）顯然優于對照組31 例（77.5%），差異有統計學意義（χ2=5.165，P＜0.05）。

2.2 兩組患者不良反應對比

研究組患者不良反應發生率低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1

表1 兩組患者不良反應對比[n(%)]

2.3 兩組患者血流動力學變化對比

研究組血流動力學變化明顯優于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者血流動力學變化對比（±s）

表2 兩組患者血流動力學變化對比（±s）

組別HR（次/min）T0 T1 DPB（mmHg）T0 T1 SPB（mmHg）T0 T1對照組（n=40）研究組（n=40）t 值P 值71.15±3.50 75.20±4.00 4.820＜0.001 73.75±3.20 76.14±3.52 3.178＜0.05 78.32±7.41 72.31±7.42 3.625＜0.001 67.32±6.12 72.64±9.11 3.066＜0.05 126.23±18.61 115.91±7.51 3.252＜0.001 112.55±10.19 118.96±11.23 2.673＜0.05

3 討論

股骨頸骨折是臨床上十分常見的一種髖部骨折類型， 也是老年人群中一種十分常見的骨質疏松性骨折,是導致老年人殘疾和死亡的一個主要原因， 而在對目前臨床上的股骨頸骨折進行手術治療是改善患者機體功能的一個主要手段。 股骨頸骨折通常發生于老年群體，患者一般自身伴隨于許多內科疾病，醫治期間很容易造成諸多并發癥[9-11]。 股骨近端防旋髓內釘固定是臨床上對患者進行治療的一個主要方案， 也是臨床上應用最為廣泛的一個手術方式。 在臨床上對老年患者的股骨頸骨折進行治療時， 醫務人員僅僅將治療重點放在與患者的骨折復位上， 而并沒有重視患者的骨質疏松糾正[12]。在患者手術后臥床及活動減少等多方面因素的影響下，患者不僅可能出現骨質疏松加重的狀況，還有可能對患者的日常生活造成影響， 且具有較高的再骨折風險。 股骨頸骨折發生以后，患者患側髖部會有非常強烈的痛感，且壓痛明顯，一般是在摔倒以后下肢活動會受到限制，自主活動非常困難，但也可能不會立刻出現活動障礙的情況，幾天后才感到髖部疼痛，或者不能站立和行走。 年輕人一般是因為高能暴力導致，老年人一般是因為骨質疏松導致骨脆性增加， 所以只需要輕微的外力就可能引起骨折[13-14]。

相關研究顯示，腰硬聯合麻醉具備見效快、麻醉效果好等優點，此外該方法可以將肌肉松弛完全，促使手術視野更好，手術操作者可以輕松將深部組織進行處理，防止發生暴力操作， 同時也能防止給周邊臟器帶來損傷，避免手術中出血過多，更有助于手術后傷口恢復[15]。

腰硬聯合麻醉最大的優勢是其能夠有助于降低患者在手術后出現的呼吸系統及中樞神經系統并發癥發作[16]，相較于其他的麻醉方式，這種麻醉方案對患者的內分泌系統和血液系統及免疫系統造成的影響較小，患者在手術完成之后， 機體功能基本可以保持正常狀態，患者也并不容易出現靜脈血栓的情況[17]。 一般情況下來說， 成年患者腰硬聯合麻醉所使用的麻醉藥物劑量相對較小，分析原因為，硬膜外間隙和椎管相對較窄會導致椎旁間隙擴散，麻醉量降低，由于人體的脊椎韌帶出現了纖維性病變和鈣化，所以在操作時較為困難，患者的置管和硬膜外穿刺都會在一定程度上受到影響，所以在對患者進行穿刺時，選擇旁入法，更加容易穿刺成功[18]。

腰硬聯合麻醉不僅可以將麻醉效果快速起效、使肌肉完全松弛， 還可以依據手術實際情況從硬膜外導管中注射藥品來延長麻醉時長。 對于股骨頸骨折手術中改善關節功能有很大作用， 因此當下臨床中該方法被廣泛應用，通常在該手術中，主要在于手術后的鎮痛和手術后的恢復， 盡早實行康復訓練可以使患者的生理及心理都可以更好地適應人工關節。 相較于全身麻醉來說，腰硬聯合麻醉所產生的作用與其一致，腰硬聯合麻醉能夠通過阻滯患者的神經傳導來達到麻醉的效果， 并且腰硬聯合麻醉在開展過程中患者所使用的麻醉藥物的劑量相較于全身麻醉較少， 能夠大大降低患者受到麻醉藥物的刺激， 避免對患者的胃腸道功能和免疫功能造成影響，所以腰硬聯合麻醉具有一定的優勢。

在該研究中， 將患者分為對照組與研究組分別選擇不同的手術麻醉方案，研究結果表明，研究組麻醉見效時長(48.3±15.3) s 顯然優于對照組（240.2±35.6）s（P＜0.05）；研究組血流動力學明顯優于對照組（P＜0.05）；研究組患者不良反應發生率7.50%明顯低于對照組25.0%（P＜0.05）；并且在對照組患者手術完成后，血液動力學波動狀況相較于研究組明顯更大，這與龔航[19]的研究結果基本一致， 其研究中觀察組不良反應發生率6.15%低于對照組16.92%（P＜0.05）。究其原因可能是由于腰硬聯合麻醉在應用過程中對患者機體功能產生的損傷較小，說明這種手術方案的臨床應用效果良好。 值得注意的是，無論選擇何種手術方案，麻醉前的評估對于患者的康復極為重要，在對患者進行檢查前，需要保障患者的個體狀況， 確認患者在接受手術后可能出現的各種不良反應。 在手術開展前護理人員和醫務工作人員需要全面地了解患者的手術病史， 并對患者進行有效的體格檢查，使患者的機體狀況得到進一步的改善。

在確認患者的病史時， 需要觀察患者臨床癥狀和體征，查明患者是不是出現了多尿的情況，確認患者是不是能夠進行正常的排尿， 了解患者體內的水腫和呼吸困難的癥狀，對患者的機體功能可能會造成的影響。同時在對患者進行病史檢查時， 需要了解患者的個體狀況，做好患者的有效體格檢查，檢查患者的動靜脈瘺是否通暢，并為患者建立良好的靜脈通路，做好有效的血壓測量。 在對患者進行麻醉檢查前，需要對患者進行有效的實驗室檢查， 例如尿液檢查和血尿素氮檢查等多方面的因素， 所以相關工作人員需要對患者進行有效的管理， 才能保障患者的康復。 在對患者進行麻醉時，需要對患者的心率狀況進行有效的控制，做好患者的心容量矯正不足及貧血狀況， 使患者的心功能得到最大限度的改善，患者在疾病的影響下體質衰弱，體內的蛋白質會出現明顯的丟失情況，所以患者的耐藥性較差，容易出現用藥過量的情況。

綜上所述， 對股骨頸骨折手術患者應用腰硬聯合麻醉，獲得顯著效果，可以促使血流動力學平穩，降低不良反應發生率，應在臨床中多加推廣。