腦出血去骨瓣減壓術后減壓窗下積液的發生現狀及其危險因素分析

孫宇，王經發，王海偉，惠曉偉

江蘇省灌南縣人民醫院神經外科，江蘇連云港 222500

腦出血指非外傷性腦血管破裂引起的腦內急性出血，主要癥狀包括血壓升高、嘔吐等，具有較高的病死率和致殘率， 且多數幸存者在治療后仍留有不同程度的認知障礙和運動障礙，嚴重影響患者生活質量[1-2]。 目前臨床中針對該病多采用去骨瓣減壓術治療， 該術式可有效降低顱內壓、緩解腦疝危象，降低病死率。 但有研究發現， 行去骨瓣減壓術患者術后容易發生腦積水等并發癥，其中以發生減壓窗下積液較為常見，若不及時治療，可加重腦組織壓迫，導致病情惡化[3-4]。 因此，了解去骨瓣減壓術后并發減壓窗下積液的危險因素，并據此實施相對應的防治措施，有利于提高預后效果。 該研究回顧性選擇2018 年6 月—2021 年5 月該院收治的68 例腦出血去骨瓣減壓術后患者的臨床資料作為研究對象， 旨在探討腦出血去骨瓣減壓術后減壓窗下積液的發生現狀及其危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院醫學倫理委員會審核并批準該研究。 回顧性選擇68 例腦出血去骨瓣減壓術后患者的臨床資料作為研究對象，對其臨床基本資料進行分析與整理。 按照其術后是否并發減壓窗下積液分為并發減壓窗下積液組（39 例）和未并發減壓窗下積液組（29 例）。 兩組一般資料見表1。診斷標準：兩組均以《新編腦出血診療學》[5]中的相關診斷標準為參照。 納入標準：①兩組均滿足上述診斷標準，且并發減壓窗下積液組經顱腦CT 檢查確診為減壓窗下積液者；②近期未接受腦部手術治療者；③病史完整者等。 排除標準：①術前存在腦積水、腦萎縮及其他神經系統疾病者；②合并心、肝等臟器功能不全者；③生命體征不穩定者；④既往存在其他出血性病史者等。

1.2 方法

在CT 檢查下判定減壓側硬膜下積液，腦外新月形或弧形低密度影，且與腦組織邊界清晰可判定為積液。

1.3 觀察指標

①去骨瓣減壓術后并發減壓窗下積液情況。 ②腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的單因素分析，兩組患者一般臨床資料對比，主要包括性別（男、女）、年齡（≥60 歲、<60 歲）、合并基礎疾病（高血壓、糖尿病）、發病至入院時間（≥6 h、<6 h）、蛛網膜下腔是否出血、術前格拉斯哥昏迷GCS 評分[6]（根據患者對刺激的睜眼、應答、肢體運動的反映程度進行綜合評分，總分15 分，分數愈高提示患者意識愈加清醒，≥8 分、<8分）、手術時間（≥3 h、<3 h）、中線移位（≥4 mm、<4 mm）、骨窗大小（小骨窗：6 cm×8 cm～8 cm×10 cm、大骨窗：10 cm×12 cm～12 cm×15 cm）、術前血腫量（≥60 mL、<60 mL）、骨窗設計方法（黃金分割法、簡易計算法）。③腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的多因素Logistic回歸分析， 將差異有統計學意義的單因素分析結果中變量采用Logistic 多因素非條件回歸分析，篩選腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的獨立危險因素。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗；危險因素分析采用多因素非條件Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 去骨瓣減壓術后并發減壓窗下積液情況

68 例行去骨瓣減壓術治療的腦出血患者中，39 例發生減壓窗下積液，發生率為57.35%（39/68）。

2.2 腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的單因素分析

單因素分析結果顯示， 并發減壓窗下積液組≥60歲，合并高血壓、蛛網膜下腔出血，手術時間≥3 h、中線移位≥4 mm、大骨窗、術前血腫量≥60 mL、術前GCS評分<8 分的患者占比均高于未并發減壓窗下積液組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的單因素分析[n（%）]

2.3 腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的多因素非條件Logistic 回歸分析

將自變量、因變量納入多因素非條件Logistic 回歸模型分析，其中自變量：單因素分析中差異有統計學意義的指標，因變量：腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液，結果顯示，年齡≥60 歲、蛛網膜下腔出血、手術時間≥3 h、大骨窗、術前GCS 評分<8 分為腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的危險因素（OR=1.183、3.666、1.182、1.438、1.309，P＜0.05），見表2。

表2 腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的多因素非條件Logistic 回歸分析

3 討論

腦出血是神經外科臨床常見的危重病癥之一，予以患者去骨瓣減壓術可有效緩解其臨床癥狀， 延緩病情進展，但是術后發生減壓窗下積液的風險較高[7]。 在不同的報道中， 其發生率存在一定差異， 國內學者發現，其發病率為11%～62%；國外研究則表明，其發生率為23%～58%[8-9]。 在該研究中，去骨瓣減壓術后減壓窗下積液發生率為57.35%，與上述報道具有相似性，提示臨床中需對去骨瓣減壓術后減壓窗下積液發生的影響因素提高重視， 并提出針對性的診療方案， 降低發生率，促進患者康復。

該研究結果顯示， 并發減壓窗下積液組年齡≥60歲，合并高血壓、蛛網膜下腔出血、手術時間≥3 h、中線移位≥4 mm、大骨窗、術前血腫量≥60 mL、術前GCS評分<8 分的患者占比均高于未并發減壓窗下積液組（P＜0.05），且多因素非條件Logistic 回歸分析結果顯示：年齡≥60 歲、蛛網膜下腔出血、手術時間≥3 h、大骨窗、術前GCS 評分<8 分為腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的危險因素， 對其原因進行分析可能為：①隨著機體年齡增加，腦容量隨之減少，顱內空腔容積增大，為積液產生提供有利條件，故并發減壓窗下積液的風險較高，該研究在排除腦積水、腦萎縮患者后， 證實年齡≥60 歲患者去骨瓣減壓術后發生減壓窗下積液的占比更高。 ②蛛網膜下腔出血后，血液凝塊導致腦脊液循環通路異常， 同時大量紅細胞在蛛網膜下腔分解代謝，蛛網膜細胞增殖反應劇烈，阻礙蛛網膜絨毛顆粒對腦脊液進行吸收，破壞腦脊液循環，進而使腦脊液集聚，最終形成積液[10]。此外，受蛛網膜下腔出血影響，腦血管易出現痙攣，導致腦細胞缺氧缺血，影響腦灌注，抑制腦脊液吸收，使減壓窗下積液風險升高。 臨床中，應根據患者病情進展制訂手術方案，規范手術操作，避免手術破壞蛛網膜[11]。 ③長時間的切口暴露和手術操作，提高了創面細菌感染風險，且伴隨手術進程，會加重腦組織的損傷程度，導致患者免疫能力下降，此外，長時間的手術操作，導致出血量增加，麻醉時間延長， 均會促進減壓窗下積液。 術前應充分評估手術風險，制訂完善的手術方案，以縮短手術時間[12-13]。 ④骨窗面積大可以使術區得到充分減壓， 但同時減壓速度較快，術后腦組織凹陷或膨出的范圍更大，腦組織出現明顯移位，且隨著時間推移，靜脈回流障礙風險增加，最終誘發同側或對側減壓窗下積液[14]；此外，由于大骨窗窗位較低，且術區壓力小，蛛網膜絨毛開放所需壓力不足，進一步引起腦脊液重吸收障礙，促進減壓窗下積液形成。 在實施去骨瓣減壓時，注意觀察患者腦組織膨出或移位現象， 早期予以患者減壓區彈力繃帶及棉墊加壓包扎，構建密閉的顱腔空間，為腦脊液吸收提供穩定的壓力水平，促進腦脊液重吸收，降低減壓窗下積液風險[15]。⑤腦出血患者常出現意識障礙、持續性昏迷，在術前病情中，GCS 評分越低， 表明意識障礙程度越重，顱腦損傷程度越重，術前GCS 評分<8 分的患者在影像學檢查下表現出明顯的中線偏移， 更易引起腦脊液循環通路受阻，從而發生減壓窗下積液[16]；此外隨著患者昏迷時間延長，反流誤吸風險也隨之升高，導致肺部出現感染，血氧飽和度降低，腦組織處于缺氧腫脹狀態，腦組織腫脹進一步造成腦脊液循環、吸收障礙，進而更易發生減壓窗下積液[17]。針對此類患者可通過抬高床頭角度的方式，降低反流誤吸風險，減少肺部感染所致的缺氧，術后予以患者高壓氧等措施，減少減壓窗下積液[18]。

綜上所述，年齡≥60 歲、蛛網膜下腔出血、手術時間≥3 h、大骨窗、術前GCS 評分<8 分為腦出血去骨瓣減壓術后患者并發減壓窗下積液的危險因素， 臨床中可通過加強對危險因素的篩查、干預，降低減壓窗下積液風險，提高手術效果，改善患者預后。 但是該研究所選的樣本量較少， 臨床中可通過擴大樣本量進行深入研究，促進臨床應用。