戴明循環(huán)規(guī)范酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期合理使用的效果分析

魏玲，李春蘭，代晶，沈冬梅

九江市第一人民醫(yī)院，江西 九江 332000

術(shù)后疼痛為臨床最為常見并需妥善處理的急癥，積極有效的鎮(zhèn)痛可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，防止急性疼痛演變成慢性疼痛，利于術(shù)后康復(fù)，減少住院時間和費(fèi)用。以非甾體抗炎藥（NSAIDs）為基礎(chǔ)的多模式鎮(zhèn)痛是目前圍手術(shù)期疼痛管理的主流趨勢。酮咯酸氨丁三醇屬于異丁芬酸類非甾體抗炎藥，具有強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛抗炎作用，且不良反應(yīng)發(fā)生率低、安全性高、使用方便，常單獨(dú)用于術(shù)后輕、中度疼痛，或與阿片類物聯(lián)用于術(shù)后重度疼痛［1］。該藥自進(jìn)入九江市第一人民醫(yī)院（以下簡稱我院）以來，在圍手術(shù)期的使用量上升較快，其不合理用藥問題也日益突出。戴明循環(huán)（PDCA 循環(huán)）作為一種先進(jìn)管理工具，常用于醫(yī)院藥事管理，并取得良好的成效。我院引用PDCA 循環(huán)管理方法對我院咯酸氨丁三醇注射液在圍手術(shù)期合理使用情況進(jìn)行調(diào)研分析，制定干預(yù)措施并實(shí)施，在規(guī)范其臨床合理使用取得了一定的成效，現(xiàn)將該工作總結(jié)如下，為臨床合理使用酮咯酸氨丁三醇注射液提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）抽取我院住院患者圍手術(shù)期使用酮咯酸氨丁三醇注射液干預(yù)前（2019年7 月至2019年12 月）和干預(yù)后（2020年7 月至2020年12 月）使用量排名前100 的病歷各100 份。

1.2 統(tǒng)計學(xué)方法

比較干預(yù)前后酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期使用合理率，對不合理類型進(jìn)行分類統(tǒng)計和分析，采用SPSS 10.0 對干預(yù)前后各數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.3 PDCA 循環(huán)管理實(shí)施過程

1.3.1 計劃（Plan）（1）現(xiàn)狀調(diào)查：根據(jù)指南、專家共識、說明書、文獻(xiàn)［1-9］等建立符合我院實(shí)際情況的酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期合理使用點(diǎn)評標(biāo)準(zhǔn)，對干預(yù)前（2019年7 月至2019年12 月）100份病歷中的酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期使用合理性進(jìn)行回顧性分析，點(diǎn)評結(jié)果為干預(yù)前酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期使用存在嚴(yán)重不合理使用現(xiàn)象，合理率僅為36%。其中31.25%的病歷內(nèi)同時存在2 項(xiàng)或以上不合理用藥問題類型，不合理用藥類型主要為超劑量、超療程、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)龋c文獻(xiàn)報道一致［10-11］。（2）原因分析：利用魚骨圖分析法分析其不合理用藥情況存在的因素，主要為人員因素、管理因素、社會因素等，具體見圖1。（3）制定目標(biāo)和整改計劃：以提高酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期合理使用率，規(guī)范臨床合理用藥行為為目標(biāo)，實(shí)施開展培訓(xùn)、完善相關(guān)制度、加強(qiáng)管理等措施來促進(jìn)該藥的規(guī)范使用。

圖1 酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期不合理使用魚骨圖分析

1.3.2 實(shí)施（Do）針對存在的問題及原因，通過文獻(xiàn)研究與經(jīng)驗(yàn)的借鑒，結(jié)合我院實(shí)際情況，采用了以下改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)監(jiān)管：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、紀(jì)檢、藥劑等科室共同討論修訂了我院《合理用藥督導(dǎo)檢查和點(diǎn)評管理修訂工作方案》和《不合理用藥獎懲方案的修訂規(guī)定》［12］，由合理用藥小組對圍手術(shù)期用藥進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評初評，合理用藥專家組終評，每月形成不合理用藥簡報，通過科主任微信群、院周會、OA 系統(tǒng)掛網(wǎng)等線上、線下多樣形式通報點(diǎn)評結(jié)果和反饋不合理用藥共性問題。臨床藥師網(wǎng)格化責(zé)任制管理，下達(dá)臨床科室點(diǎn)對點(diǎn)對不合理用藥進(jìn)行對接。（2）加大獎懲力度：在原有的績效處罰基礎(chǔ)上對具有處方權(quán)的醫(yī)師實(shí)行積分制管理，凡經(jīng)查實(shí)有不合理用藥行為的，依據(jù)不同情形扣分，情節(jié)嚴(yán)重的予暫停使用處方權(quán)，調(diào)離臨床崗位，經(jīng)培訓(xùn)考試合格后并經(jīng)藥事管理委員會成員認(rèn)可同意后才能恢復(fù)處方權(quán)，連續(xù)3 次以上處方點(diǎn)評檢查結(jié)果排名均在后三名的，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)將對科室主任進(jìn)行誡勉談話，科室主任要向分管院長書面說明情況及整改措施。動態(tài)監(jiān)測臨床使用量，如為異常增長，實(shí)施限購、暫停采購等措施。（3）加強(qiáng)培訓(xùn)、宣教與溝通：針對不同問題類型，制定有側(cè)重點(diǎn)的合理用藥培訓(xùn)和宣教計劃，即對醫(yī)師側(cè)重圍手術(shù)期疼痛管理指南、護(hù)士側(cè)重疼痛評估方法、藥師側(cè)重疼痛藥學(xué)服務(wù)技能、患者側(cè)重疼痛健康教育和用藥教育等的培訓(xùn)與宣教。定期會議溝通，實(shí)時信息溝通，發(fā)揮各專業(yè)優(yōu)勢，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作。（4）加強(qiáng)信息化建設(shè)：建立合理用藥知識庫，為臨床用藥提供便捷、準(zhǔn)確的藥品說明書信息查詢和藥物合理應(yīng)用相關(guān)資料參考，方便醫(yī)務(wù)人員對藥品合理使用有更加詳細(xì)全面的把握。

1.3.3 檢查（Check）與處理（Act）合理用藥小組定期對酮咯酸氨丁三醇注射液使用量和醫(yī)囑點(diǎn)評情況進(jìn)行匯總分析，對存在的問題制定對策，進(jìn)入下一個循環(huán)，持續(xù)改進(jìn)。

2 結(jié)果

2.1 酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期合理使用情況

經(jīng)干預(yù)后（2020年7 月至2020年12 月），酮咯酸氨丁三醇注射圍手術(shù)期應(yīng)用合理率得到明顯提高，提升率達(dá)111.11%，干預(yù)有效，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且1 份病歷中存在多種類型的不合理情況大幅度下降，促進(jìn)了臨床合理用藥（見表1）。

表1 干預(yù)前后酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期使用情況［例（%）］

2.2 不合理用藥類型情況

不合理用藥情況主要有劑量過大、療程過長、聯(lián)合用藥不當(dāng)?shù)龋?jīng)干預(yù)后，各種不合理用藥醫(yī)囑數(shù)量均得到了明顯下降，其中療程過長不合理用醫(yī)囑數(shù)量改善最明顯。具體結(jié)果見表2。

表2 干預(yù)前后酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期不合理使用類型構(gòu)成情況［例（%）］

3 討論

3.1 干預(yù)成效分析

為規(guī)范酮咯酸氨丁三醇注射液在圍手術(shù)期合理使用，我院通過合理用藥技術(shù)支持與行政管理手段，采用PDCA 循環(huán)管理模式對其臨床不合理使用現(xiàn)象進(jìn)行干預(yù)，經(jīng)干預(yù)后酮咯酸氨丁三醇注射液圍手術(shù)期使用逐漸規(guī)范，不合理用藥情況得到明顯改善，但仍存在劑量過大、療程過長和聯(lián)合用藥不當(dāng)不合理用藥現(xiàn)象，分析其原因?yàn)椋海?）我院缺乏圍手術(shù)期疼痛管理藥物合理使用的信息化系統(tǒng)支撐，無法依托信息化手段對圍手術(shù)期用藥進(jìn)行有效監(jiān)管和事前、事中、事后全程閉環(huán)用藥環(huán)節(jié)的智能管理，無法對建立的用藥規(guī)則在醫(yī)囑開具的時實(shí)行信息化提醒和干預(yù)。（2）藥師未參與圍手術(shù)期全程化疼痛管理，對用藥異常醫(yī)囑未做到實(shí)時干預(yù)，僅事后進(jìn)行點(diǎn)評，具有一定的滯后性。

3.2 不合理用藥情況分析

酮咯酸氨丁三醇注射液根據(jù)給藥方式、給藥頻次、體重、年齡及腎功能情況不同，給藥劑量和每日最大劑量均不同，因臨床使用時不常關(guān)注這類細(xì)節(jié)，導(dǎo)致臨床給藥劑量不當(dāng)?shù)那闆r較多。本次點(diǎn)評給藥劑量過大主要表現(xiàn)為年齡＜65 歲的成年人靜脈注射單次或多次給藥劑量為60 mg/次，年齡≥65 歲或腎功能損傷患者靜脈注射單次或多次給藥劑量為30 或60 mg/次，酮咯酸氨丁三醇注射液靜脈注射正確用法用量：年齡＜65 歲成年人單次給藥為30 mg，多次給藥為30 mg，4 次/d 且每日極量為120 mg；年齡≥65 歲或腎損害或體重＜50 kg單次給藥為15 mg，多次給藥為15 mg，4 次/d 且每日極量為60 mg。酮咯酸氨丁三醇注射液主要經(jīng)腎排泄，老年人（≥65 歲）或腎功能損傷患者酮咯酸氨丁三醇半衰期比會延長，且老年人或腎功能不全時是使用NSAIDs 產(chǎn)生不良反應(yīng)的主要危險因素之一，不應(yīng)超劑量給藥。

療程過長為連續(xù)使用酮咯酸氨丁三醇注射液超過5 d，本次點(diǎn)評中最長使用長達(dá)8 d，指南和說明書均推薦酮咯酸氨丁三醇靜注或肌注及口服給藥持續(xù)時間不能超過5 d，暫無臨床研究支持超療程使用，臨床不應(yīng)超推薦的療程使用，避免過度醫(yī)療。

本次點(diǎn)評中聯(lián)合用藥不當(dāng)為無理由同時使用2種NSAIDs，主要為使用酮咯酸氨丁三醇注射液期間同時使用口服劑型NSAIDs，如：塞來昔布膠囊、艾瑞昔布片、洛芬待因緩釋片等。NSAIDs 蛋白結(jié)合率高達(dá)90%～95%，有“天花板”效應(yīng)，聯(lián)合使用并不會增加療效，反而產(chǎn)生的副作用有累積的可能性。因此，不建議同時聯(lián)合使用2 種或以上該類藥物，同類藥物中，一種藥物效果不佳，更換另外一種藥物可能仍有較好作用。本次點(diǎn)評中有酮咯酸氨丁三醇與雙氯芬酸鈉栓劑聯(lián)用，考慮到臨床常將雙氯芬酸鈉作術(shù)后退熱應(yīng)急處理，故未作為不合理聯(lián)用評價，但建議這兩者聯(lián)用應(yīng)權(quán)衡利弊，并加強(qiáng)監(jiān)測可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

本次點(diǎn)評中違反禁忌證用藥表現(xiàn)為有活動性消化道潰瘍患者使用了酮咯酸氨丁三醇射液。酮咯酸氨丁三醇為非選擇性NSAIDs，對胃腸道影響較大，在藥物使用過程中隨時都可能出現(xiàn)胃腸道損傷，如胃潰瘍、出血和穿孔等，發(fā)生前無任何預(yù)兆，因此有活動性消化潰瘍或出血，近期出現(xiàn)過胃腸出血或穿孔的患者，或既往曾復(fù)發(fā)潰瘍或出血的患者禁用，當(dāng)患者服用該藥發(fā)生胃腸道潰瘍或出血時，應(yīng)停用［13］，臨床醫(yī)師在使用該類藥物考慮臨床療效的同時，也應(yīng)關(guān)注危險因素。

通過PDCA 循環(huán)管理，我院在規(guī)范酮咯酸氨丁三醇注射液在圍手術(shù)期合理的使用取得了一定的成效，有效地減少了不合理用藥現(xiàn)象，保障了患者用藥安全。圍手術(shù)期用藥較復(fù)雜，使用不合理會減緩患者康復(fù)，且增加患者治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可利用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進(jìn)，該方法具有一定的推廣價值。