個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)在妊娠期糖尿病患者治療中的價(jià)值

高靜靜，嚴(yán)曼琳

1.福州市第二醫(yī)院產(chǎn)科，福建 福州 350000；2.福州泰康體檢中心婦科，福建 福州 350000

妊娠期糖尿病是糖尿病的一種常見類型，是指女性患者在妊娠前并未出現(xiàn)糖尿病相關(guān)癥狀，糖代謝處于正常狀態(tài)（糖耐量同樣正常）；但在成功妊娠之后，首次發(fā)生糖耐量降低情況，且空腹血糖超過5.1 mmol/L[1]。當(dāng)患者成功分娩出胎兒之后，糖尿病相關(guān)癥狀一般會(huì)消失，但患者后期患2型糖尿病的概率會(huì)大幅度增加[2]。該病患者在妊娠期內(nèi)，由于血糖較高，會(huì)對(duì)自身及腹內(nèi)胎兒產(chǎn)生較大的危害，不僅自身會(huì)并發(fā)妊娠期高血壓等疾病，還可能導(dǎo)致畸形兒、巨大兒，導(dǎo)致妊娠結(jié)局不佳[3]。有研究表明，該病對(duì)孕婦造成的影響為：①因血糖較高，導(dǎo)致胚胎發(fā)育異常或死亡的概率較高，流產(chǎn)發(fā)生率最高可達(dá)30%[4]；②易誘發(fā)為血管病變，進(jìn)而合并腎臟病變，最終導(dǎo)致妊娠期高血壓、子癇前期的發(fā)病率最高可達(dá)50%[5]；③若患者血糖持續(xù)控制不佳，一旦誘發(fā)感染，會(huì)加重糖尿病代謝紊亂，引發(fā)酮癥酸中毒[6]；④患者妊娠結(jié)束后，即使在一段時(shí)間內(nèi)并未患上2型糖尿病，但再次妊娠時(shí)，妊娠期糖尿病的復(fù)發(fā)率最高可達(dá)70%[7]。對(duì)胎兒造成的影響：①巨大兒發(fā)生率最高可達(dá)42%[8]；②若患者妊娠后不久便確診該病，則體內(nèi)高血糖環(huán)境可導(dǎo)致胎兒發(fā)育受限；③可造成胎兒窘迫、胎兒畸形、胎死宮內(nèi)、流產(chǎn)、早產(chǎn)。對(duì)新生兒的影響：①新生兒尚處于胎兒狀態(tài)時(shí)，受母體高血糖環(huán)境的影響，會(huì)導(dǎo)致胎兒胰島素分泌量大幅度增加（遠(yuǎn)超正常值），進(jìn)而形成高胰島素血癥，會(huì)延緩胎兒肺成熟的時(shí)間[9]。因此，當(dāng)新生兒出生后，患呼吸窘迫綜合征的概率會(huì)升高；②脫離母體高血糖環(huán)境后，高胰島素血癥卻不會(huì)迅速消失，導(dǎo)致胎兒易發(fā)生低血糖，情況嚴(yán)重時(shí)危及生命。總體而言，妊娠期糖尿病是一種在短期、長(zhǎng)期都會(huì)對(duì)母嬰造成嚴(yán)重影響的疾病，必須探索有效控制患者血糖、保持機(jī)體環(huán)境正常的治療方式[10]。有研究表明，長(zhǎng)期高糖、高脂等不良飲食習(xí)慣是導(dǎo)致妊娠期糖尿病的主因之一[11]。因此，臨床治療該病時(shí)，需幫助患者制訂個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)攝入方案。該研究選取該院2020年3月—2021年3月收治的80例患者，旨在分析個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者治療時(shí)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

科室界定：該院婦產(chǎn)科、內(nèi)分泌科。分析對(duì)象：80例確診為妊娠期糖尿病的患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（即妊娠前血糖指標(biāo)正常、無任何臨床癥狀、糖耐量及糖代謝正常；妊娠后首次出現(xiàn)多飲、多食、多尿、機(jī)體乏力等癥狀，經(jīng)血糖檢測(cè)、葡萄糖耐量試驗(yàn)，確診為妊娠期糖尿病）的患者；該次妊娠為單胎妊娠的患者；思維意識(shí)正常，具備基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)常識(shí)，能夠與該院醫(yī)護(hù)人員無障礙交流的患者；依從性較強(qiáng)，自愿全程聽從醫(yī)護(hù)人員指引的患者；知悉該研究并與家屬共同簽署知情同意書的患者；該院倫理委員會(huì)經(jīng)過多次考量，認(rèn)定該研究并未違反倫理道德，批準(zhǔn)開展。

排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型糖尿病患者；妊娠前已經(jīng)確診為其他類型糖尿病或已經(jīng)明顯表現(xiàn)出相關(guān)癥狀的患者；該次妊娠為雙胞胎及以上的患者；合并嚴(yán)重妊娠期高血壓、心腦血管疾病的患者；受到嚴(yán)重機(jī)械性損傷的患者；因患有精神障礙類疾病等原因，導(dǎo)致思維意識(shí)混亂，無法與該院醫(yī)護(hù)人員有效交流的患者；因自身原因?qū)е挛茨芡暾麉⑴c該研究的患者。

根據(jù)治療方式的差異，將80例患者分為兩組，具體情況如下。

①觀察組：納入40例，年齡26～38歲，平均（32.26±7.58）歲；孕周（確診為妊娠期糖尿病的時(shí)間）24～33周，平均（28.58±2.49）周；

②對(duì)照組：納入40例，年齡27～39歲，平均（32.45±7.73）歲；孕周25～34周，平均（28.63±2.72）周。

兩組患者的年齡、孕周情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者首先接受常規(guī)治療，具體內(nèi)容包含：①幫助患者科學(xué)制訂生活、飲食習(xí)慣，使其血糖控制在合理范圍之內(nèi)。飲食的原則為注意膳食多樣化、嚴(yán)格控制每日總熱量攝入、少食多餐、規(guī)律進(jìn)食，避免暴飲暴食。具體而言，若患者處于超重狀態(tài)，則應(yīng)嚴(yán)禁食用油炸、油煎食品，炒菜時(shí)應(yīng)食用植物油，減少動(dòng)物內(nèi)臟、蟹黃、蝦子、魚子等膽固醇含量較高食物的攝入量；原則上，應(yīng)禁止孕婦患者飲酒，且每天食鹽攝入量應(yīng)控制在6 g以下[12]。諸如巧克力、冰淇淋、含糖蛋糕及飲料等甜品一律嚴(yán)格限制攝入量；若患者有強(qiáng)烈進(jìn)食甜食的欲望，可使用木糖醇、甜菊片、蛋白糖等甜味劑代替白砂糖。若患者血糖情況控制較好，可適量進(jìn)食含有果糖或蔗糖的水果，如蘋果、橙子、梨等（不建議患者食用西瓜）。此外，患者日常應(yīng)多食用谷物、麥片、芹菜、菠菜、西蘭花等富含粗纖維的食物。②指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意保持外陰處于清潔、干燥的狀態(tài)，應(yīng)防止出現(xiàn)逆行感染。③叮囑患者注意休息（早睡早起、避免熬夜；可適當(dāng)午休，但時(shí)間不宜過長(zhǎng)），每日應(yīng)分早晚兩次，進(jìn)行15～20 min的散步訓(xùn)練，以增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力[13]。

在上述基礎(chǔ)上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)結(jié)合觀察組患者的實(shí)際情況，為其制訂個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療方案。具體流程為：

（1）由該院對(duì)應(yīng)科室指派一名護(hù)士，與患者本人及家屬充分溝通，了解患者日常飲食、生活習(xí)慣。如患者每日早中晚三餐進(jìn)食何物，營(yíng)養(yǎng)攝入是否充足、每日睡眠情況如何，白天處于何種精神狀態(tài)等。充分了解上述信息之后，應(yīng)對(duì)患者食譜、生活習(xí)慣中不利于血糖控制、胎兒發(fā)育的內(nèi)容進(jìn)行修正。

（2）患者每日的飲食應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：①每日攝入的碳水化合物（如米飯、面食等含糖量較高，消化后可直接轉(zhuǎn)化為糖類的主食）總量應(yīng)占據(jù)每日進(jìn)食總量的55%～60%之間。②每日脂肪攝取量應(yīng)控制在進(jìn)食總量的20%左右，如油炸、油煎類食物、動(dòng)物內(nèi)臟的脂肪含量極高，應(yīng)盡量少吃或完全不吃，可使用植物油炒香菇、芹菜、瘦肉、竹筍等，既開胃又可降低脂肪攝入量。③患者每日攝入的蛋白質(zhì)含量最多占進(jìn)食總量的20%，可以紅薯、玉米等替代主食，達(dá)到同時(shí)攝入碳水化合物和蛋白質(zhì)的目的。總體而言，保證營(yíng)養(yǎng)攝入充足、合理之余，應(yīng)避免因非胎兒生長(zhǎng)因素導(dǎo)致的體質(zhì)量上漲。

（3）指導(dǎo)患者每天進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)。除上文提到的散步之外，還可安排患者參與瑜伽運(yùn)動(dòng)，時(shí)間應(yīng)控制在30 min左右。

1.3 觀察指標(biāo)

①分別于兩組患者接受治療前及治療1個(gè)月后，比對(duì)兩組患者的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白3項(xiàng)血糖指標(biāo)[14]。

②比對(duì)兩組患者的妊娠結(jié)局，重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，包含流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、巨大兒、畸形兒發(fā)生情況。

③分別于治療前后，向兩組患者發(fā)放糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA），比對(duì)兩組患者的自我管理能力水平。該量表共包含12道問題，涉及飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣（主要涉及睡眠情況、是否吸煙及飲酒等）、個(gè)人衛(wèi)生共4個(gè)維度。每個(gè)維度得分區(qū)間在0～7分之間（最高分21分），得分越高表明患者自我管理能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后3項(xiàng)血糖指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白3項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組3項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低，但觀察組降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后3項(xiàng)血糖指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前后3項(xiàng)血糖指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：*表示相同指標(biāo)與該組治療前相比，P＜0.05

血糖指標(biāo)時(shí)間觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值 P值空腹血糖（mmol/L）餐后2 h血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后10.57±2.25（5.54±0.82）*13.75±2.55（8.94±1.64）*9.64±1.25（6.04±0.73）*10.61±2.31（7.26±0.98）*13.64±2.49（10.05±1.72）*9.58±1.31（7.72±0.82）*0.078 8.513 0.195 2.954 0.210 9.678 0.938＜0.001 0.846 0.004 0.835＜0.001

2.2 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比

觀察組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為27.50%，低于對(duì)照組的47.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者妊娠結(jié)局對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組患者治療前后自我管理能力水平對(duì)比

治療前，兩組飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、個(gè)人衛(wèi)生4個(gè)維度的自我管理能力評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組4個(gè)維度指標(biāo)評(píng)分均有所上升，但觀察組各項(xiàng)上升幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后自我管理能力水平對(duì)比[（±s）,分]

表3 兩組患者治療前后自我管理能力水平對(duì)比[（±s）,分]

注：*表示同指標(biāo)與同組治療前相比，P＜0.05

指標(biāo)時(shí)間觀察組（n=40）對(duì)照組（n=40）t值 P值飲食運(yùn)動(dòng)生活習(xí)慣個(gè)人衛(wèi)生治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后8.64±1.54（15.78±2.54）*9.34±1.75（16.75±2.48）*8.72±1.63（18.64±2.25）*13.67±1.87（18.69±2.15）*8.75±1.62（12.14±2.05）*9.28±1.64（13.31±2.43）*8.83±1.71（14.13±2.46）*13.48±1.93（15.67±2.05）*0.311 7.053 0.158 6.266 0.294 8.556 0.447 6.430 0.756＜0.001 0.875＜0.001 0.769＜0.001 0.656＜0.001

3 討論

美國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)（ANA）在2019年12月19日圍繞“個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)”作出了明確定義，即通過個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持，用以預(yù)防、管理、治療疾病，優(yōu)化健康[15-16]。一般而言，個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)的開展需依賴3個(gè)必要因素，分別為個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)相關(guān)科學(xué)及數(shù)據(jù)、專業(yè)教育和培訓(xùn)、相關(guān)指導(dǎo)和治療。采用個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方式治療妊娠期糖尿病的重要意義在于：盡管妊娠期糖尿病患者在妊娠結(jié)束后，癥狀即可消失，但對(duì)自身及胎兒造成的損害是既定事實(shí)。從長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來看，患者患2型糖尿病的概率會(huì)大幅度增加。基于此，妊娠期糖尿病也可被視為一種需要長(zhǎng)期治療（控制）的慢性疾病。而個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)可以有效解決慢性病造成的危機(jī)，通過全方位提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知水平，結(jié)合其生活習(xí)慣等，科學(xué)制訂出長(zhǎng)期治療方案，能夠顯著降低對(duì)醫(yī)療資源的占用率[17]。

個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持治療模式一般分為3步：①基于飲食、行為、癥狀等進(jìn)行綜合評(píng)估。如針對(duì)妊娠期糖尿病患者，醫(yī)護(hù)人員首先應(yīng)了解其日常飲食習(xí)慣、睡眠質(zhì)量、參與鍛煉的意愿、當(dāng)前血糖水平等。②在個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)科學(xué)和數(shù)據(jù)指導(dǎo)下，制訂治療方案。如該院為患者制訂的食譜，精確指出碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)的攝入量。以此為基礎(chǔ)，患者可在有限范圍內(nèi)選擇符合自己口味的食物。③在個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)指南和治療建議下行事。妊娠期糖尿病患者必須堅(jiān)持科學(xué)的膳食及作息方案，如果希望改變運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，則應(yīng)首先告知醫(yī)護(hù)人員，待其允許后方可施行。

該研究結(jié)果顯示：①經(jīng)過個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持治療的觀察組患者，空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白水平均趨近于正常，綜合控糖效果優(yōu)于接受基礎(chǔ)治療的患者（P＜0.05）；②觀察組患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率更低（P＜0.05）；③觀察組患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣、個(gè)人衛(wèi)生4個(gè)維度的自我管理能力更強(qiáng)（P＜0.05）。該研究的部分結(jié)果與劉爭(zhēng)艷[18]的結(jié)果大致相當(dāng)，其研究中，共納入88例妊娠期糖尿病患者，將之均分為觀察組、對(duì)照兩組，各44例，給予觀察組患者個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)治療聯(lián)合低聚果糖治療，給予對(duì)照組患者常規(guī)治療。結(jié)果顯示，兩組治療前3項(xiàng)血糖指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組3項(xiàng)血糖指標(biāo)均回落至正常范圍，但對(duì)照組仍然較高。此外，觀察組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率為6.8%，低于對(duì)照組的27.3%。其結(jié)果與該文相關(guān)數(shù)據(jù)存在一定差異，原因在于具體的觀察指標(biāo)存在差異。

綜上所述，個(gè)體營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用于妊娠期糖尿病患者治療時(shí)，可有效控制患者血糖水平、降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，從多個(gè)方面提高患者的自我管理能力，值得推廣應(yīng)用。