妊娠期糖尿病孕婦產后發生糖代謝異常危險因素的Meta分析

鐘秋潤，陳詩嘉，簡鳳，王芳

1.成都中醫藥大學護理學院，四川 成都 610072；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610075

妊娠期糖尿病（GDM）是指在女性妊娠期間首次發現或發生的不同程度的糖代謝異常性疾病[1]。隨著生活水平的提高及人們膳食結構的改變，我國GDM發病率已達17.5%，并不斷上升[2]。多數GDM孕婦在分娩后，血糖水平能恢復至正常，但部分仍然持續存在糖代謝異常，甚至發展為糖尿病（DM），嚴重影響生活質量[3]。有研究表明，GDM孕婦產后2年內發生糖代謝異常的比率達到21%，在產后第7年多達50%的GDM孕婦會發展為2型糖尿病[4-5]。對高危人群進行早期篩查是實施相關干預措施的基礎，因此早期識別GDM孕婦產后發生糖代謝異常的危險因素，提前實施干預治療，對減少GDM帶來的遠期危害有重要意義[6]。目前國內外對GDM孕婦產后發生糖代謝異常影響因素的調查結果部分存在差異且尚無系統評價進行分析。因此，該研究旨在通過Meta數據分析GDM孕婦產后發生糖代謝異常相關危險因素，為醫務人員制訂相關臨床干預措施提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究類型：病例對照研究，語種為中、英文；②研究對象：妊娠期診斷為GDM的產后婦女；③結局指標：GDM孕婦產后發生糖代謝異常的暴露因素，包括：孕前體質指數（BMI）、診斷孕周、DM家族史、年齡、孕中期三酰甘油（TG）、孕期葡萄糖耐量試驗后2 h血糖（OGTT 2 hPG）及2 h胰島素水平（2 h INS）。

1.1.2 排除標準 ①會議文獻；②紐卡斯爾－渥太華量表評分＜5分；③原始研究中數據缺失或不能進行數據轉換；④重復發表文獻。

1.2 檢索策略

檢索CNKI、WanFang Data、CBM和VIP、PubMed、Web of Science、EMbase和The Cochrane Library等數據庫，搜集有關GDM產后發生糖代謝異常危險因素的研究，檢索時間從建庫至2021年8月。采取主題詞和自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：gestational diabetes mellitus、outcome of glucose metabolism、abnormal postpartum glucose metabolism、influence factors、risk factors、associated factors等；中文檢索詞包括：妊娠期糖尿病、糖代謝異常、糖代謝轉歸、影響因素、危險因素、相關因素等。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者分別按照納入、排除標準對文獻進行篩選與數據提取，并交叉核對，以排除偏倚。如有不同意見，先討論，必要時與第三方協商予以解決。使用Excel對文獻資料進行提取，內容包括：題目、作者、發表時間、樣本量、文獻質量評價的關鍵要素，暴露因素（有≥3篇文獻報道時納入）及結果測量的數據。

1.4 質量評價

由2名研究者分別按照紐卡斯爾－渥太華量表（NOS）[6]對納入文獻進行質量評價，該量表包括3個維度，共8個條目，滿分為9分。總分≤4分為低質量，5~6分為中等質量，≥7分為高質量。若評價結果出現分歧，由2名研究者先討論，必要時與第三方協商解決。

1.5 統計方法

采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。采用比值比（OR）及95%可信區間（95%CI）表示結果。采用χ2檢驗評估納入文獻的異質性（檢驗水準為α=0.05），并根據I2值評價異質性大小，當P＞0.05且I2≤50%，表明各研究結果的異質性不具有統計學意義，采用固定效應模型（FEM）進行Meta分析；當P≤0.05，I2＞50%，表明研究結果具有異質性，排除臨床異質性后采用隨機效應模型（REM）進行Meta分析。通過敏感性分析判斷暴露因素的合并結果是否穩定。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

經檢索共獲得相關文獻2 917篇，采用EndNote X9去重，經閱讀文題和摘要初篩、閱讀全文復篩后，最終納入研究17項，共計4 444例研究對象，包括產后糖代謝異常組1 617例及產后糖代謝正常組2 827例。見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的一般特征與質量評價

該研究共納入17篇病例對照研究，其中1篇文獻NOS評分5分，9篇文獻6分，6篇文獻7分，僅1篇文獻8分。見表1。

表1 納入文獻的一般特征與質量評價

2.3 Meta分析結果

該研究中僅年齡異質性檢驗差異無統計學意義（P＞0.1，I2＜50%），采用固定效應模型進行分析；其他暴露因素異質性檢驗差異有統計學意義 （P≤0.1，I2＞50%），采用隨機效應模型分析。7個暴露因素中，孕前BMI、DM族史、年齡、孕中期TG及OGTT 2 hPG是GDM孕婦產后發生糖代謝異常的危險因素，診斷孕周、2 hINS合并后差異無統計學意義。見表2。

表2 暴露因素Meta分析結果

2.4 敏感性分析結果

采用固定效應模型及隨機效應模型對納入的7個暴露因素進行比較，除診斷孕周及2 hINS以外，其他暴露因素一致性較好，表明分析結果穩定性較高。見表3。

表3 暴露因素的固定效應模型和隨機效應模型比較結果[OR(95%CI)]

3 討論

為利于胎兒的生長發育，正常妊娠時，孕婦機體胰島素敏感性降低，胰島素處理血糖能力下降，出現生理性的胰島素抵抗狀態（IR），但當機體不能代償由妊娠導致的異常加重的IR時，則出現GDM[2]。部分GDM孕婦因胰島細胞功能障礙及自身分泌多種抗胰島素物質，出現嚴重的IR，產后仍難以維持正常血糖代謝水平，引起糖代謝異常[24]。有研究顯示，對GDM孕婦進行早期干預，可有效降低其產后糖代謝異常的發生率，延緩糖尿病及其并發癥的發生和發展[25]。因此，識別GDM孕婦產后發生糖代謝異常的危險因素，早預防尤為重要。

該研究通過對17篇中英文文獻進行分析，結果顯示：孕前BMI、DM家族史、年齡、孕中期TG及OGTT 2 hPG是GDM婦女產后發生糖代謝異常的危險因素。①孕前BMI：有研究結果表明，GDM孕婦孕前超重是產后發生糖代謝異常的重要預測因素[26]，與該研究結果一致。分析其原因可能為，肥胖GDM孕婦對胰島素敏感度較低，胰腺代償性分泌胰島素，出現高胰島素血癥，最終加重IR[20]。②年齡：目前高齡與GDM孕婦產后糖代謝異常的機制臨床尚不清楚，可能與隨著年齡的增長，機體胰島素敏感性下降、胰島β細胞缺陷，有更高的GDM患病率，從而導致產后糖代謝異常的發生率更高[27]。③DM家族史：有DM家族史的GDM孕婦易受遺傳因素的影響，相較于健康人，多存在胰島素受體、IGF-2及SUR-1等基因點的異常突變，表現為基因不能正常表達[28]。④孕中期TG：既往研究顯示，GDM孕婦血清TG與異常OGTT成正相關[29]，與該研究結果一致。高血脂與胰島細胞及胰島素相互促進、相互影響，一同誘導機體糖代謝異常。⑤OGTT 2 hPG：孕期高OGTT 2 hPG值，反映胰島素釋放高峰延遲，胰島素抵抗增加，產后持續高血糖傾向越明顯。

該研究尚不能證明診斷孕周早、孕期2 hINS水平是GDM婦女產后發生糖代謝異常的危險因素，可能與該研究所納入相關文獻數量較為局限有關。如診斷孕周僅納入了3篇文獻，可能會對結果存在一定影響。此外，相關研究還表明，孕期使用胰島素[20]、產后非母乳喂養[6]、合并妊娠高血壓[8]等是GDM婦女產后發生糖代謝異常的危險因素，但因納入的文獻較少，無法進行合并，這可能使得對危險因素的分析不夠全面。該研究僅納入病例對照研究，部分文獻兩組樣本量相差較大，可能影響研究效能。因此，其他暴露因素對GDM婦女產后發生糖代謝異常的影響還需要更大樣本量、更高質量的前瞻性研究，為臨床決策提供更可靠的依據。

綜上所述，當前證據顯示：孕前BMI、DM家族史、年齡、孕中期TG及OGTT 2 hPG是GDM孕婦產后發生糖代謝異常危險因素，這些因素間既獨立又相互影響。因此，臨床醫護人員應注意預防和調控這些因素，以防止和降低GDM孕婦產后糖代謝異常的發生和發展。