改良混合痔外切內扎術聯合內痔硬化劑注射治療環狀混合痔療效分析

華曉東，周斌

蘇州市相城區中醫醫院肛腸科，江蘇蘇州 215000

肛門靜脈充血可加強括約肌功能，使糞便不至滲漏，但若長期便秘、懷孕使腹腔壓力上升，造成括約肌內肛門軟墊組織松弛，而有流血、脫垂或肛門瘙癢等癥狀，稱為痔。痔為肛腸科常見疾病，同時在我國發病率較高，占我國肛門直腸疾病的86.93%[1]。針對復發或第三至第四級痔瘡患者，相較于傳統痔瘡手術，術后疼痛及出血較少、恢復期亦較短的吻合器痔瘡切除術及超聲波引導痔瘡動脈結扎術仍是許多民眾的考量。作為肛腸科疑難疾病之一的環狀混合痔，目前多以外剝內扎術是進行治療，其特點是可以充分切除痔核，但也存在并發癥多、出血多、愈合時間長等不足。張玲等[2]指出外剝內扎術治療Ⅲ、Ⅳ期混合痔，有1.32%患者出現術后水腫、肛門墜脹等不適。為進一步降低術后并發癥發生率和復發率，蘇州市相城區中醫醫院于2017年1月—2019年12月采用改良混合痔外切內扎術聯合內痔硬化劑注射治療49例環狀混合痔患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取蘇州市相城區中醫醫院肛腸科收治的環狀混合痔患者98例為研究對象，納入標準：①環狀混合痔的診斷標準來源于《痔臨床診治指南》[3]，且為Ⅲ、Ⅳ期環狀混合痔；②年齡18～80歲；③患者及家屬了解手術風險，愿意積極配合并簽署知情同意書。排除標準：①嚴重的心肝腎等重要器官衰竭，無法耐受手術者；②伴有急性感染或者診斷患有傳染性疾病者；③診斷為消化道惡性腫瘤者。采用隨機數字分組法將研究對象分為觀察組（n=49）與對照組（n=49）。觀察組中，男26例，女23例；年齡22～79歲，平均（47.48±13.94）歲；病程2～34年，平均（18.61±3.31）年。對照組男28例，女21例；年齡23～77歲，平均（46.52±11.97）歲；病程2～32年，平均（18.21±3.71）年。研究方案已經過醫院倫理道德委員會批準。兩組研究對象的性別、年齡、病程等基線資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組：進行傳統外剝內扎術。采取腰椎麻醉，麻醉成功后，取左側臥位，常規消毒鋪巾，漸漸擴肛至4～5指，艾利斯鉗提起外痔部分做V型剪開皮膚，向上鈍性分離至齒線上0.5 cm處，中彎血管鉗鉗夾痔核基底部，7號線結扎一道，剪除結扎線上0.5 cm處痔核部分，同方法處理剩余痔核部分，兩個痔核間保留正常黏膜皮橋5 mm以上。

觀察組：進行改良內痔結扎+外痔切除聯合聚桂醇注射治療。麻醉方法為腰麻，手術體位為左側臥位，手術區域常規消毒鋪巾。5指擴肛后充分外翻和暴露痔核的，設計分段，盡量在痔自然凹陷處做分段，并以齒狀線為界，將痔核分為內外痔，優先處理內痔部分，較大處內痔部分予7號絲線“8”字形雙重縫扎，去除縫扎線上多余組織，各縫扎點不在同一平面上，較小處痔核及松弛直腸黏膜下予聚桂醇注射液多點注射，注射藥液1.0～1.5 mL/處。最后行外痔切除，盡量保留皮橋，最大限度保持肛管齒線的完整。肛內塞入痔瘡栓、凡士林紗條，敷料包扎。

兩組術后常規中藥坐浴，若患者自訴疼痛劇烈可以給予止痛藥緩解。

1.3 觀察指標

分別記錄兩組患者的術中出血量、手術時間以及術后住院時間，并統計兩組患者術后并發癥（大便難解、肛門狹窄、肛門水腫、尿潴留）的發生情況。

1.4 評定標準

治愈：肛周疼痛、血便等癥狀及體征消失，手術切口愈合佳；有效：肛周疼痛、血便等癥狀及體征較前明顯緩解，手術切口愈合較好；無效：肛周疼痛、血便等癥狀及體征無緩解、甚至出現加重，手術切口愈合差。治療有效率=（治愈例數+有效例數）/總例數×100.00%[4]。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術相關指標對比

兩組手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀 察組 術 中 出 血量 少 于 對照 組 [（7.66±2.95）mL vs（9.27±3.72）mL]，差異有統計學意義（t=2.374，P＜0.05）。觀察組術后住院時間短于對照 組 [（6.82±1.26）d vs（7.71±1.47）d]，差異有統計學意義（t=3.218，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術相關指標對比（±s）

表1 兩組患者的手術相關指標對比（±s）

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2.2 兩組患者的治療有效率對比

觀察組治療有效率97.96%高于對照組81.63%，差異有統計學意義（χ2=7.127，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者的治療有效率對比

2.3 兩組患者的術后并發癥發生率對比

觀察組術后并發癥發生率（6.12%）低于對照組（22.45%），差異有統計學意義（χ2=5.333，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的術后并發癥發生率對比

3 討論

環狀混合痔作為肛腸科疑難病癥之一，伴隨著劇烈疼痛和肛門襯墊、肛管下段反復脫出，患者生活質量嚴重下降。趙俊銘[5]文獻中報道，環狀混合痔術后并發癥中以大便難解、肛門水腫、尿潴留和肛門狹窄最常見。

經典術式之一的混合痔外剝內扎術保留了部分肛墊、皮膚橋和黏膜橋，具有療效明確，步驟簡單等優點。但術后并發癥的發生率相對較高，術后患者疼痛感明顯，術后護理和康復難度大[6-7]。

齒狀線為直腸與肛管的交界線，由肛瓣與肛柱下端組成，該線呈鋸齒線，為重要的解剖標志。齒狀線是胚胎內、外胚層交會的地方，還是排便反射的誘發區[8-10]。齒狀線區分布著高度特化的感覺神經終末組織，當糞便由直腸達到肛管后，齒狀線區的神經末梢感覺到刺激，就會反射地引起內、外括約肌舒張，肛提肌收縮，使肛管張開，糞便排出。如手術中切除齒狀線，就會使排便反射減弱，出現便秘或感覺性失禁[11-14]。該研究中，觀察組術中出血量少于對照組[（7.66±2.95）mL vs （9.27±3.72）mL]，術后住院時間短于對照組[（6.82±1.26）d vs（7.71±1.47）d]（t=2.374、3.218，P＜0.05）。表明改良內痔結扎+外痔切除術聯合聚桂醇注射治療有助于減少術后出血，縮短住院時間。這是由于聚桂醇硬化注射可直接作用于已經喪失生理功能的肛墊組織，使病理性肛墊硬化萎縮纖維化，既可減少出血，又能復位固定止脫，縮短病程。霍振楠等[15]和宋曉紅[16]在文獻中指出，改良內痔結扎+外痔切除術聯合聚桂醇注射治療環狀混合痔平均術中出血量為（7.73±3.20）mL，與研究結果較為一致。該研究中，觀察組治療有效率97.96%高于對照組81.63%，術后并發癥發生率6.12%低于對照組22.45%（χ2=7.127、5.333，P＜0.05）。與既往研究結果類似[17-25]。在2017的一篇系統性回顧中，趙燕等[26]、謝葉清等[27]、連銀城[28]納入3篇RCT，合并后總數為150例，針對傳統外剝內扎術和改良內痔結扎+外痔切除聯合聚桂醇兩種痔瘡手術之間進行比較，發現改良內痔結扎+外痔切除聯合聚桂醇的術后復發率降低，且術后疼痛發生率更低。這是由于采用改良內痔結扎+外痔切除術聯合聚桂醇注射治療，可有效萎縮、粘連及固定痔變肛墊，通過設計多形性切口，盡可能多地保留齒線，預留足夠皮瓣，結扎點高低錯落，保留部分肛墊功能，保留足夠的皮橋及黏膜，盡量回縮肛周皮膚及直腸黏膜，從而減少術后并發癥的發生，減輕患者的痛苦。

綜上所述，改良內痔結扎+外痔切除術聯合聚桂醇注射治療環狀混合痔療效確切，具有創面愈合快，術后并發癥少等優勢。