兩種濃度亞甲藍注射液治療老年人肛瘺切除術后疼痛的臨床結局比較

秦 蕾，劉 莉，張 晶，韓 寶，徐慧巖，葉宇飛，曹 科

解放軍總醫院第一醫學中心 中醫肛腸科，北京 100853

肛瘺是一種常見的肛腸科疾病，20 ～ 45歲為 肛瘺發病的高峰年齡[1]。50歲以上男性由于睪酮水平降低，肛腺發生萎縮和功能退化，肛瘺的發病率較中青年大大降低[2]。受解剖位置、肛門生理學特征、手術方式、麻醉及鎮痛方式等因素的影響，肛瘺術后疼痛尤為劇烈，對患者術后的創面愈合和身心健康造成嚴重影響[3]。老年人臟腑器官功能降低，對創傷及疼痛的耐受能力下降，術后疼痛對老年患者血壓、心率、呼吸影響突出，嚴重時還可引發老年人認知功能障礙[4]。本研究納入80例老年低位肛瘺患者，術后分別予0.1%亞甲藍注射液和0.05%亞甲藍注射液進行創面封閉注射，對兩種濃度亞甲藍的鎮痛效果及影響進行分析對比，為臨床老年肛瘺患者術后鎮痛提供參考。

對象與方法

1 研究對象 選取2012年3月- 2020年12月就診解放軍總醫院第一醫學中心中醫肛腸科老年肛瘺患者80例為研究對象。納入患者按隨機數字表分為兩組，0.1%亞甲藍注射液組40例，0.05%亞甲藍注射液組40例。納入標準：1)符合低位肛瘺的診斷標準[5]；2)肛瘺外口距肛緣 ≤ 3 cm；3)年齡 ≥ 60歲；4)同意參與本次研究，簽署知情同意書。排除標準：1)繼發于非特異性炎性腸病、肛管直腸癌的肛瘺和結核性肛瘺；2)合并嚴重糖尿病、心腦血管疾病和嚴重肝、腎損傷；3)對亞甲藍、羅哌卡因過敏；4)精神疾病或不能配 合者；5)不能按要求完成診療和隨訪者。

2 治療方法 兩組均采用肛瘺切除術。術前常規清潔灌腸2次，患者取側臥體位，常規消毒術野，采用腰俞穴麻醉或局部麻醉。待麻醉滿意后將探針于外口探入，通過瘺管，從內口引出，沿探針切開肛周皮膚、皮下組織，完整切除瘺管，創面開放引流。將1%亞甲藍注射液(國藥準字H3202024827，濟川藥業集團有限公司)2 mL、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液(進口藥品注冊證號H20100103，阿斯利康)10 mL、0.9%氯化鈉注射液8 mL配制成濃度為0.1%的亞甲藍混合液，1%亞甲藍注射液1 mL、0.75%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL、0.9%氯化鈉注射液9 mL配制成濃度為0.05%的亞甲藍混合液，分別予兩組患者行手術創面封閉注射。術后常規予抗感染治療，每日換 藥觀察創面愈合情況。

3 觀察指標及隨訪 1)疼痛評分：采用數字評定量表法(number rating scale，NRS)記錄患者術后1 d、3 d、7 d的疼痛程度[6]。0～10分代表疼痛從無痛到最痛，分值越高表示患者的疼痛程度越重。2)術后肛門墜脹、創緣水腫：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》療效評價標準進行評定[7]。3)術后尿潴留情況：術后排尿正常，記0分；排尿不暢，但不需導尿，記2分；排尿困難，需要導尿，記4分[8]。4)術后創面愈合時間。5)肛門功能評價：采用肛門失禁Wexner評分表評定術后1個月、3個月肛門功能[9]。評價內容包括肛門失禁類型(固體、液體、氣體)、是否需要衛生墊及生活方式是否改變5項內容，總分20分，評分越低表明肛門功能越好。6)其他不良反應：如惡心嘔吐、頭暈、心慌等。7)隨訪：所有患者術后至少隨訪3個月，分別于術后1 d、3 d、7 d、1個月、3 個月進行電話隨訪或門診隨訪。

4 統計學分析 采用SPSS21.0統計學軟件進行統計處理。計量資料不符合正態分布以中位數Md(IQR)表示，組間比較采用秩檢驗；符合正態分布的數據以 xˉ± s表示，組間比較采用t檢驗或t'檢驗。計數資料以例數和率表示，比較采用χ2檢驗，當理論頻數 ＜ 5時采用Fisher精確檢驗。檢驗 水準為雙側P＜ 0.05。

結 果

1 兩組基線資料比較 0.1%亞甲藍注射液組男性36例，女性4例；年齡60 ～ 91(66.08 ± 6.67)歲；病程1 ～ 96個月。0.05%亞甲藍注射液組男性36例，女性4例；年齡60 ～ 80(65.50 ± 4.22)歲；病程1 ～ 240個月。兩組患者在性別、年齡、病程 等方面差異均無統計學意義(P＞ 0.05)。見表1。

表1 兩組基線比較Tab. 1 Comparison of baseline data between the two groups

2 兩 組 術 后Wexner評 分 比 較 術 后1個月0.1%亞甲藍注射液組肛門功能正常4例，肛門功能降低36例，肛門完全失禁0例，Wexner評分0～11分；0.05%亞甲藍注射液組肛門功能正常5例，肛門功能降低35例，肛門完全失禁0例，Wexner評分0～7分。0.05%亞甲藍注射液組Wexner評分低于0.1%亞甲藍注射液組(P＜0.05)。術后3個月0.1%亞甲藍注射液組肛門功能正常31例，肛門功能降低9例，肛門完全失禁0例，Wexner評分0 ～ 2分；0.05%亞甲藍注射液組肛門功能正常33例，肛門功能降低7例，肛門完全失禁0例，Wexner評分0 ～ 2分，兩組差異無統計學意義(P＞ 0.05)。提示0.05%濃度亞甲藍注射液術后1個月對肛門功能的影響較0.1%濃度亞甲藍注射液小，兩者術后3個月影響無統計學 差異。見表2。

表2 兩組術后Wexner評分比較[Md(IQR)]Tab. 2 Comparison of Wexner scores between the two groups (Md[IQR])

3 兩組術后不同時間點疼痛、創緣水腫、肛門墜脹、尿潴留、創面愈合時間比較 兩組術后1 d、3 d、7 d的NRS、肛門墜脹、傷口創緣水腫評分和創面愈合時間差異均無統計學意義(P＞ 0.05)。0.1%亞甲藍注射液組術后排尿正常23例，排尿不暢17例，需要導尿0例；0.05%亞甲藍注射液組術后排尿正常20例，排尿不暢20例，需要導尿0例。兩組差異無統計學意義(P＞ 0.05)。提示兩種濃度亞甲藍鎮痛效果相當，創緣水腫、肛門墜脹 、尿潴留、創面愈合時間亦相當。見表3。

表3 兩組不同時間點疼痛、創緣水腫、肛門墜脹、尿潴留、創面愈合時間比較Tab. 3 Comparison of the score of NRS, anal bulge,wound-edge edema, uroschesis, wound healing time between the two groups

4 其他不良反應 0.1%亞甲藍注射液組術后發生不良反應5例(3例惡心嘔吐，1例頭暈，1例心慌)，發生率12.50%；0.05%亞甲藍注射液組患者術后發生不良反應3例(2例惡心嘔吐，1例出現頭暈)，發生率7.50%。兩組不良反應發生率差異無 統計學意義(P＞ 0.05)。見表4。

表4 兩組術后其他不良反應比較Tab. 4 Comparison of adverse reactions between the two groups

討 論

手術是治療肛瘺的最有效方法。肛門部位的神經豐富，痛覺敏銳，手術操作損傷肛門局部組織，釋放致痛物質，引發疼痛。疼痛刺激或內、外括約肌損傷會導致括約肌痙攣，進一步加劇疼痛，從而形成損傷→疼痛→括約肌痙攣→疼痛的惡性循環[10]。疼痛作為肛瘺術后的常見并發癥，直接影響患者的

生命質量，對老年人群的影響更甚[11-12]。老年人常合并多種疾病，存在多重用藥問題，且多臟器功能退化，藥物代謝與年輕人不同，因此老年人術后鎮痛既需要考慮鎮痛的有效性，又要考慮用藥的安全性。

亞甲藍能夠阻滯疼痛傳導，近年來被應用于多種疼痛疾病的治療，具有良好的長效鎮痛作用，其鎮痛時間可持續10 d余[13]。亞甲藍皮下注射后起效時間長達4 ～ 6 h，潛伏期注射部位會產生灼痛感，故需與羅哌卡因、利多卡因、丁哌卡因等中長效局麻藥聯合使用[14-16]。臨床研究報道，亞甲藍鎮痛效果與濃度相關，但高濃度亞甲藍皮下注射后可出現局部組織壞死、肛門失禁。有臨床研究推薦亞甲藍皮下注射濃度為0.025% ～0.33%，亦有建議濃度不應超過0.2%[17]。

為減輕術后疼痛，我科對肛腸術后患者采用亞甲藍注射液進行封閉鎮痛。前期研究結果顯示，0.1%亞甲藍注射液和0.05%亞甲藍注射液對18 ～ 70歲肛腸術后患者的鎮痛效果均較好，且無明顯不良反應[18]。老年人盆底肌功能下降，肛瘺手術損傷部分肛門括約肌功能，而關于亞甲藍注射液對于老年術后鎮痛效果及肛門功能影響的臨床報道較少，對于老年人術后生活質量的關注度不夠。因此本研究以老年肛瘺手術患者為研究對象，術后分別予以0.1%亞甲藍注射液和0.05%亞甲藍注射液進行皮下注射封閉鎮痛，觀察兩組術后效果。結果顯示術后1個月肛門失禁Wexner評分0.05%亞甲藍注射液組低于0.1%亞甲藍注射液組(P＜ 0.05)；術后3個月兩組Wexner評分無統計學差異(P＞ 0.05)。在疼痛、肛門墜脹、創緣水腫及術后尿潴留、創面愈合時間方面兩組均無統計學差異(P＞ 0.05)。表明0.05%亞甲藍注射液較0.1%亞甲藍注射液更適合老年患者。0.1%亞甲藍注射液組不良反應發生率12.50%，表現為惡心嘔吐、頭暈、心慌；0.05%亞甲藍注射液組不良反應發生率7.50%，表現為頭暈、心慌。不良反應的發生考慮與亞甲藍注射速度過快及誤入血管有關[19]。

綜上所述，老年人肛瘺切除術后應用0.05%亞甲藍注射液封閉創面鎮痛效果與0.1%亞甲藍注射液相當，但0.05%亞甲藍注射液對老年人術后肛門功能的影響小，術后肛門失禁風險低。在有效鎮痛的同時，老年人肛瘺切除術后應用0.05%亞甲藍注射液安全性更高，并發癥程度輕，值得臨床推廣。但本研究存在亞甲藍注射液濃度細分不夠、樣本數量有限、隨訪時間較短等不足。亞甲藍注射液對老年肛瘺患者術后鎮痛及肛門功能的影響還有待更深入的研究。