Er:YAG激光聯合Nd:YAG激光輔助老年根管一次療法的初步探討

劉 學，蔡興偉，鄭 穎火箭軍特色醫學中心 口腔科，北京 00088；解放軍醫學院，解放軍總醫院第一醫學中心 口腔科，口腔醫學研究所，北京 00853

根管治療術是治療牙髓病、根尖周病最常用、最有效的方法。徹底消除感染源，進行嚴密的根管充填，是根管治療成功的關鍵[1]。然而感染細菌多樣、根管系統復雜、操作不當等原因導致無法達到徹底殺菌的效果，且治療后很多患者會出現不同程度的術后反應，甚至治療失敗。近年來激光在口腔領域應用越來越廣泛。激光作用于組織后可快速有效殺菌，應用激光進行根管消毒越來越受到重視[2]。本研究以160例牙髓病及根尖周病老年患者為研究對象，探討根管治療術一次法過程中應用激光的臨床療效。

對象與方法

1 研究對象 選取2017年1月- 2018年1月于火箭軍特色醫學中心口腔科就診的老年患者172例(患牙172顆)為研究對象。納入標準：1)年齡60 ~ 80歲；2)齲病、過度磨損等導致的慢性牙髓病或慢性根尖周病；3)無全身系統性疾病；4)牙體經評估后有保留價值；5)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：1)患牙有根尖急性感染，有明顯叩痛等癥狀；2)患有中度以上慢性牙周炎；3)根管影像不清晰，判斷根管不通暢；4)根尖陰影范圍直徑＞6 mm；5)依從性差 ，無法按期復診。

2 材料與設備 Er:YAG/Nd:YAG雙波長激光治療儀(AT Fidelis，Fotona)；高速手機(卡瓦)，低速手機(NSK)，機括馬達(NE 131，NSK，日本)，根管測量儀，橡皮障(科爾)，G鉆，拔髓針，C型先鋒銼(VDW)，不銹鋼K銼，ProTaperUniversal(美國登士柏公司)，根管長度測量尺(登士柏)，螺旋輸送器，沖洗針，攜熱器，熱牙膠回填器(BL，韓國)，根管加壓器，EDTA，0.9%氯化鈉注射液，5.25%次氯酸鈉溶液，根管充填糊劑AH Plus(登士柏 公司)，牙膠(登士柏公司)，樹脂(P60，3M)。

3 治療方法 按照隨機數表法將入選患者平均分為兩組，所有患者均采用根管一次治療法。根據患者病史、自覺癥狀及臨床檢查，術前行X線輔助檢查，明確診斷后，置橡皮障，患牙在阿替卡因腎上腺素注射液(必蘭)局麻下(慢性根尖周病患牙無需麻醉)開髓，揭凈髓室頂，去冠髓及根髓，疏通根管，建立根管通路，預敞根管上段，確定根管工作長度，ProTaper Universal進行根管預備，每更換鎳鈦銼前均使用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗。此步驟后，不同組進行不同操作。1)激光組：根管預備完成后，根管內用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，使用Er:YAG激光的Photon-Induced Photoacoustic Streaming (PIPS，激光引發光聲流)尖置于根管口處，參數：SSP模式，20 mJ，15 Hz，0.3 w，水0，氣0，進行根管蕩洗，每個根管重復3 ~ 4次。后用0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈，再次進行同樣操作。之后干燥根管，將Nd:YAG激光工作光纖置于根管內距離根尖1 mm處，以2 mm/s的速度螺旋式上升，每個根管可反復4 ~5次，約30 s。此操作使用直徑200 μm光纖，參數：MSP模式，1.5 w，15 Hz。根管預備完成后放入牙膠進行術中拍片，判斷牙膠是否達到工作長度，對不符合標準者進行修整，達到恰填。隨后采用熱牙膠(OBTURATOR，Gutta Percha)垂直加壓技術進行根管充填，樹脂修復。即刻進行術后X線檢查查看根管充填情況，均恰填。2)常規組：根管預備完成后，根管內用5.25%次氯酸鈉溶液沖洗，0.9%氯化鈉注射液沖洗干凈，干燥。放入牙膠進行術中拍片，判斷牙膠是否達到工作長度，對不符合標準者進行修整，達到恰填。采用熱牙膠垂直加壓技術進行根管充填，樹脂修復 。術后X線檢查查看根管充填情況，均恰填。

4 療效評價標準 1)術后疼痛評價：0級，自訴無疼痛不適；1級，輕微疼痛不適，不影響咬合；2級，中度疼痛，影響咬合；3級，重度疼痛，無法咬合。將0級劃分為術后無癥狀[1]。2)根管治療臨床療效評價：所有患者術后1年隨訪復查。痊愈：無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X線片顯示根尖周組織影像無異常；有效：無自覺癥狀，臨床檢查無異常，功能良好，X線片顯示根尖周透射區明顯減小；無效：有自覺癥狀，臨床檢查異常，功能不好，X線片顯示根尖周透射區不變或增大，或術前無根尖病變，術后出現根尖透射區。痊愈及有效計為成功[1,3]。手術當天為患者發放疼痛量表，并進行詳細解釋。術后1 d、3 d、7 d均采用電話隨訪的形式記錄患者術后反應情況，電話隨訪由同一名醫生進行。術后1年復診為電話預約后進行面診，復查面診與臨床手術操作均由同一名醫生完成。影像檢查均由 同一名影像師完成。

5 統計學分析 所有數據均采用SPSS20.0軟件進行統計學分析。計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料以例數(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。等級資料則采用 秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組基線情況比較 本試驗流失12例(2例失訪，10例未按時復診)，故最終剩余有效病例160例。其中牙髓病101例，根尖周病59例，按照隨機數表法平均分為兩組。兩組患者年齡、性別、疾病分布差異無統計學意義(P＞0.05)。見 表1。

表1 兩組基線資料比較Tab. 1 Comparison of basic information between the two groups

2 兩組術后疼痛程度比較 激光處理組術后1 d、3 d無疼痛反應率明顯優于常規治療組，差異有統計學意義(P＜0.05)，兩組術后7 d反應情況差異無 統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組根管治療術后疼痛分級比較(n, %)Tab. 2 Comparison of pain after root canal treatment between the two groups (n, %)

3 兩組臨床療效比較 患者術后1年隨訪復查，通過詢問患者自覺癥狀(功能情況)，進行一般口腔檢查，同時行X線檢查對比治療前后根尖X線片。結果顯示，根管治療術一次法過程中使用激光組與不使用激光組術后1年臨床治療成功率均較 高，差異無統計學意義。見表3。

表3 兩組根管治療術后1年臨床療效比價(n, %)Tab. 3 Comparison of clinical efficacy at 1 year after root canal treatment between the two groups (n, %)

討 論

常規的根管治療術分次法具有療效穩定、清除病灶相對徹底以及每次操作時間較短等優點，但其就診次數較多，反復的操作過程給患者帶來更多痛苦。根管治療一次完成可減少患者的復診次數，既經濟又省時省力，解決了多次復診的問題[4]。但其省去了中間的藥物消毒環節，術后反應和成功率成為口腔醫生擔憂的問題。有研究表明根管治療造成術后局部疼痛有如下原因。1)細菌性因素：醫生進行根管預備操作時可將細菌帶入，細菌進入髓腔后易導致細菌混合感染，引發急性炎癥，導致患者出現局部疼痛；2)機械性因素：根管預備過程中，器械超過根尖孔或沖洗液壓力過強均可能導致感染碎屑進入根尖周組織，引起疼痛；3)化學性因素：患者拔髓后，根尖部牙髓組織釋放出的多種介質造成血管通透性增強，血液外滲，壓迫末梢神經，壓力增高導致患者出現局部疼痛；4)藥物因素：診間封藥，可刺激根周組織引起藥物性根尖炎[5-6]。更有研究直接表明分次治療反復操作容易導致組織損傷，帶來程度更強的術后疼痛反應[7]。有學者總結，預防或減輕術后疼痛的關鍵是規范操作、實現最大程度的根管內感染清除、杜絕再感染[8-9]。根管系統的復雜性決定了根管消毒的必要性。根管預備完成后，根管內的細菌、壞死牙髓組織和根管內壁的感染物，大部分已被去除，但牙本質小管深層和根管側枝等器械以及沖洗液到達不了的微細結構內還有殘余的細菌和毒素，隱藏在根管壁約1 000 μm深處[10]。

Er:YAG激光波長2 940 nm，活化介質為鉺：釔鋁石榴石，吸收物質為水和羥基磷灰石。激光根管蕩洗借助鉺激光產生光聲沖擊波，并在根管內通過液體進行傳播。一般使用0.9%氯化鈉注射液或5.25%次氯酸鈉溶液進行介導。由于根管系統的限制，沖擊波充分帶動溶液沖洗整個根管，包括側枝，選擇性帶走碎屑，留下干凈的側枝根管及無玷污層的牙本質小管。鉺激光對根管也具有一定的殺菌作用。有研究表明鉺激光可以有效消滅根管內的糞腸球菌，在根管壁表面及根管壁0 ~ 100 μm處殺菌率可達98%以上[11]。Liapis等[12]研究表明Er:YAG激光可以減輕初次根管治療患者的術后疼痛，并且在術后6 h時，其減輕疼痛的效果明顯優于超聲蕩洗。

Nd:YAG激光波長1 064 nm，活化介質為釹：釔鋁石榴石，1 064 nm Nd:YAG激光能量高選擇性地被含有血紅蛋白和黑色素樣口腔軟硬組織吸收，產生光熱效應，具有最強的殺菌效果。在作用1 000 μm深處，釹激光可以有效殺滅糞腸球菌[13]，Demir等[14-15]報道，低強度Nd:YAG激光可明顯減輕患者疼痛，目前多數學者認為激光的光生物調節作用是一種光化學作用，即激光通過將能量傳遞給細胞內的相關受體，刺激和影響細胞的呼吸作用，調節細胞的三磷酸腺苷產生，達到調節細胞功能的目的。低能量激光的光生物調節作用主要表現在促進傷口愈合、消除水腫、抗炎及鎮痛方面[16]。故在根管治療中，使用Nd:YAG激光對根管進行殺菌的同時可降低機械刺激造成的根尖區組織水腫，消除根尖區炎癥，達到鎮痛和降低術后反應的作用。

本研究結果顯示，根管治療術一次法過程應用激光組可明顯減輕術后反應[17]，效果優于常規治療組，與以往研究一致。兩組的1年成功率均較高，無明顯差異。根管治療失敗的因素有很多，根管治療過程中的并發癥如臺階、器械分離、穿孔等，都會直接影響其成功率[18]。本研究中激光組失敗2例，其中1例為牙齒劈裂導致最終拔除，另1例為牙周疾病。常規組中失敗1例，經錐形束CT檢查發現遺漏根管，后進行根管再治療。

根據我國牙髓病學會的建議，根管治療療效可以在治療后2年觀察隨訪明確。因此，本研究需要延長隨訪時間，進行長期觀察，以更完善地評定遠期治療效果。

綜上，老年患者行動不便，根管治療術一次法過程中使用激光，可有效減少就診次數，減輕術后疼痛反應，提高老年患者的就診體驗。