布魯氏桿菌性脊柱炎術后傷口不愈合的危險因素分析

魏 萌，柳洪宙，王 磊邯鄲市中心醫院 骨科三病區，河北邯鄲 05600；解放軍總醫院第一醫學中心 內分泌科，北京 0085；解放軍總醫院第四醫學中心 骨科醫學部，北京 00048

布魯氏桿菌是一種革蘭陰性細菌，共有6個種，其中羊氏布魯氏桿菌的危害性最強[1]。布魯氏桿菌感染人體所造成的人畜共患病稱為布魯氏桿菌病，簡稱“布病”。目前布魯氏桿菌病在我國乃至一些發達國家中呈現高發態勢，且發病率在各個年齡段人群中均有增高的趨勢，成為威脅人民健康的重要疾病[2-7]。而布魯氏桿菌性脊柱炎是由于布魯氏桿菌侵襲脊柱所導致的一種傳染性變態反應性疾病。布魯氏桿菌性脊柱炎的概念于1932年由Kulowski和Vinke[8]首次提出。常見的布魯氏桿菌性脊柱炎可以侵襲脊柱的各節段，腰椎是布魯氏桿菌性脊柱炎發病率最高的部位[8]。其主要臨床癥狀表現為發熱、多汗、乏力、腰痛，嚴重時會出現雙下肢神經癥狀。布魯氏桿菌性脊柱炎的治療方法主要包括藥物治療及手術治療。當患者腰痛癥狀經保守治療未見緩解甚至加重，脊髓神經受壓，脊柱結構不穩定時常需要行手術治療。布魯氏桿菌性脊柱炎的手術治療難度大，并發癥多，復發率高，由于患者的手術切口并非清潔切口，有些傷口長期不愈合形成竇道，需要翻修清創，因此傷口感染發生率較其他脊柱手術發生率高[8]。本研究分析布魯氏桿菌性脊柱炎患者術后傷口不愈合的危險因素，為降低術后傷口不愈合概率提供參考。

資料與方法

1 資料來源 納入2013年1月- 2018年1月于邯鄲市中心醫院骨科行手術治療的資料完整的布魯氏桿菌性脊柱炎患者94例。納入標準：符合布魯氏桿菌性脊柱炎的診斷標準[9]，于術前行化驗檢查、X線、CT、MRI檢查且術中取病理確診為布魯氏桿菌性脊柱炎；排除標準：合并脊柱畸形、既 往脊柱手術、外傷史、其他細菌感染。

2 手術方法 94例患者均行病灶清除椎間植骨融合內固定術，術前至少規范足量應用二聯抗布氏桿菌藥物(利福平、多西環素)治療3周，定期復查血沉，待血沉呈下降趨勢時行手術清除病灶。所有手術均由同一組手術醫師完成。根據布魯氏桿菌性脊柱炎部位、是否有膿液、膿液的位置和量，分別行單純前路病灶清除植骨融合/單純后路病灶清除植骨融合內固定術，或前后路聯合病灶清除植骨融合內固定術。具體要點：1)對于行前路病灶清除的患者，取仰臥位，常規皮膚消毒鋪單，切開病變椎體對應皮膚，充分暴露至病變椎體，徹底清除病變的椎間盤及骨組織，刮匙刮除肉芽組織及膿腫。清除病灶后行植骨融合。用過氧化氫溶液、稀碘伏和0.9%氯化鈉注射液反復沖洗后放置引流管并逐層縫合。2)行后路病灶清除植骨融合內固定的患者取俯臥位，確定患者手術節段后常規消毒鋪單，取后路正中切開皮膚，充分暴露至病變椎體，置入椎弓根螺釘系統，徹底清楚病灶后，置入椎間融合器，傷口沖洗放置引流管并逐層縫合。3)行前后路聯合病灶清除植骨融合內固定術的患者，在全身麻醉后，取仰臥位，切開病變椎體對應皮膚，剝離肌肉、顯露病灶。鈍性分離肌肉，徹底清理膿腫，暴露病變椎體及椎間隙，徹底清除病灶至正常骨質。傷口徹底止血后，用過氧化氫溶液、稀碘伏和0.9%氯化鈉注射液反復沖洗后逐層關閉切口。將患者更換至俯臥位，取病變節段后正中切口，C形臂X線機透視定位病變椎體。根據病情置入椎弓根釘，于病椎間隙置入置有自體髂骨的椎間融合器。X線透視下確定置釘及融合器的位置情況后 ，清洗傷口后逐層縫合。

3 術后處理 術后給予脊柱外科一級護理，術后第1天預防性應用抗生素頭孢唑林1 g、1次/6 h，術后24 h改為頭孢唑林1 g、1次/d，應用3 d。術后3 ～4 d拔除引流管。臥床休息兩周。在支具保護下下地活動，支具佩戴至術后3個月。術后同時行抗布氏桿菌藥物治療，持續時間3個月，口服多西環素0.1 g、2次/d，利福平0.6 g、1次/d。定期復查血常規、CRP、血沉等炎性指標和肝腎功能。術后12 d傷口仍未愈合者視為傷口不愈合。出現傷口不愈合后視情況予以傷口換藥或清創手術 治療，直至傷口愈合。

4 觀察指標 1)患者手術時的年齡、性別、術前癥狀持續時間、術前抗布氏桿菌治療時間及術前血液指標[包括白細胞(white blood cell，WBC)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、血白蛋白]。術前癥狀持續時間指癥狀剛出現到手術當天的時間。2)術前是否存在貧血及營養不良，是否合并脊柱外布魯氏桿菌病，是否合并基礎病(包括糖尿病、心臟病和高血壓)。3)手術部位(頸椎/胸椎/腰椎)、手術方式 及手術病灶清除程度。

5 統計學方法 采用SPSS 22.0 (IBM，Armonk，NY，USA)統計軟件進行分析。兩組間計量資料對比根據是否符合正態分布和方差齊性分別應用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗分析。計數資料應用χ2檢驗分析或精確概率檢驗。單因素logistic回歸分析中P＜0.05的因素納入多因素logistic回歸模型。應用多因素logistic回歸分析影響術后傷口愈合的危險因素并計算相對危險度和95% CI，檢驗水準為雙側α=0.05。

結 果

1 患者一般資料及術后傷口愈合情況 94例患者中男54例，女40例，平均年齡(47.36 ± 7.32)歲，1 3例(13.83%)出現傷口不愈合。

2 患者術后傷口愈合組與不愈合組臨床資料比較 愈合組年齡顯著小于不愈合組(P=0.001)。兩組在性別、癥狀持續時間、術前抗布氏桿菌治療時間及是否存在貧血與營養不良方面無統計學差異。愈合組糖尿病患病率低于不愈合組(P=0.021)，兩組心臟病及高血壓病患病率無統計學差異(P=0.636、P=0.977)。手術方式上兩組無統計學差異(P=0.203)。在手術病灶清除程度上，不愈合組不能徹底行病灶清除患者占46.15%(6例)，顯著高于愈合組的9.88%(8例)(P=0.001)。兩組WBC、血沉及PCT無統計學差異，但不愈合組的血白蛋白水平(31 g/L)顯著低于愈合組(42 g/L)(P＜0.001)。見 表1。

表1 布氏桿菌性脊柱炎患者手術愈合組與不愈合組臨床數據比較Tab. 1 Comparison of clinical data about patients with Brucella spondylitis between the two groups

3 患者術后傷口不愈合的危險因素分析 建立logistic回歸模型，應變量為患者術后傷口愈合情況，賦值1=不愈合，0=愈合。分別進行單因素和多因素分析。1)單因素分析：將患者的年齡、性別、術前癥狀持續時間、術前抗布氏桿菌治療時間、貧血或營養不良、是否合并脊柱外布魯氏桿菌病、是否合并糖尿病、心臟病、高血壓、手術部位、手術方法、病灶清除程度、WBC、ESR及PCT作為布魯氏桿菌性脊柱炎患者術后傷口不愈合的潛在危險因素納入logistic分析，相關賦值見表2。單因素分析結果：年齡(P=0.002)、合并糖尿病(P=0.012)、手術病灶清除程度(P=0.002)及血白蛋白(P＜0.001)有統計學意義(不再列表贅述)。2)多因素logistic回歸：將單因素logistic中年齡、合并糖尿病、手術病灶清除程度及血白蛋白等4指標，作為自變量納入多因素logistic回歸分析模型中，賦值見表2，并采用全模回歸方式。回歸結果：年齡(OR=1.135，95% CI=1.032 ～1.248，P=0.009)、合并糖尿病(OR=9.020，95% CI=1.294 ~62.885，P=0.026)、手術病灶清除程度(OR=20.911，95% CI=1.908 ～229.141，P=0.013)及血白蛋白水平(OR=0.776，95% CI=0.664 ～0.907，P=0.001)是布魯氏桿菌脊柱炎患者術后傷口不愈合的顯著影響因素，見表3。

表2 布氏桿菌性脊柱炎患者手術傷口不愈合危險因素量化賦值Tab. 2 Assignment of factors associated with Brucella spondylitis for postoperative non-healing wound of spinal tuberculosis

表3 布氏桿菌性脊柱炎患者術后不愈合多因素logistic回歸分析Tab. 3 Multivariate logistic regression analysis in associated factors of of non-healing wound of patients with brucella spondylitis

討 論

布魯氏桿菌性脊柱炎是由布魯氏桿菌侵襲脊柱所造成的一種變態反應性疾病。常見的布魯氏桿菌脊柱炎治療方法主要有藥物治療和手術治療。藥物治療主要應用利福平與多西環素[10]。而當患者經過系統性的藥物治療后腰背部疼痛未見明顯緩解、出現神經損害癥狀、出現較大的椎旁膿腫時以及病菌侵蝕椎體造成脊柱不穩定時常需進行手術治療[11]。但布魯氏桿菌性脊柱炎的患者手術切口屬于污染切口，患者自身抵抗力低下，且容易合并其他細菌感染，因此容易造成傷口不愈合，需行二次甚至多次傷口清創術，對患者的身體以及心理造成一定的影響。本研究發現高齡、合并糖尿病、手術病灶清除不徹底以及術前血白蛋白濃度低為布魯氏桿菌性脊柱炎患者術后傷口不愈合的危險因素。正規的化療與術后并發癥降低關系密切[12-13]。而在本研究中術前抗布氏桿菌藥物治療的時間并不是傷口不愈合的危險因素，這可能是由于兩組患者均在抗布氏桿菌治療3周左右行手術治療，兩組術前布氏桿菌治療時間無統計學差異。

布魯氏桿菌性脊柱炎40歲以上男性中多發[14-15]。隨著年齡的增加，人體體質下降，尤其是對于布魯氏桿菌性脊柱炎這類感染性疾病的患者，由于自身消耗，對手術耐受能力也較差，抵抗力及免疫力相對較低，這就導致患者術后并發癥發生率較高。我們的研究發現，年齡增大是布魯氏桿菌性脊柱炎換患者術后傷口不愈合的重要危險因素之一。隨著畜牧業的快速發展，近年來布魯氏菌病已逐漸在全國范圍內流行[16]。高齡布魯氏桿菌性脊柱炎患者數量和比例都在逐漸增加，高齡患者因感染原因更易出現貧血[17]。＞50歲患者恢復能力弱且術后更容易出現貧血、低蛋白血癥及其他并發癥，導致患者出現傷口不愈合的風險更高，致病情更加復雜多變，常需要清創治療，甚至需要多次行傷口清創治療才能促進傷口愈合。所以年齡偏大的患者行手術時，應盡量徹底清除病灶，術后及時復查血常規等生化指標，如出現貧血等癥狀，必要時可多次、少量輸注血液制品，增加患者血紅蛋白及血紅蛋白等的水平，提高患者抵抗力，減少術后傷口不愈合的概率。

糖尿病是全球最常見的內分泌疾病，而在全球范圍內我國是糖尿病患者人數最多的國家[18]。合并糖尿病是脊柱手術后發生傷口感染最重要的獨立危險因素之一[19-21]。本研究中，不愈合組中糖尿病患者占53.85%(7/13)。布魯氏桿菌性脊柱炎合并糖尿病患者因口服降糖藥導致體質量增加、皮下脂肪增多，在手術過程中由于術中電凝止血和顯露手術視野過程中拉鉤的牽拉作用，皮下脂肪破壞，導致患者術后脂肪液化，傷口不愈合。同時糖尿病患者的微血管病變也會引起組織缺血，且糖尿病患者體內的高血糖狀態也會導致促進傷口愈合的膠原纖維等物質合成減少，使得患者術后傷口愈合減慢甚至不愈合。因此對于合并布魯氏桿菌性脊柱炎的糖尿病患者，術前應積極控制血糖，對于血糖控制不佳的患者，應積極聯系相關科室調整用藥，術后及時監測血糖變化情況。

徹底清理病灶是手術治療布魯氏桿菌性脊柱炎成功的關鍵[22]。布魯氏桿菌性脊柱炎患者手術切口范圍有限，病灶有時難以徹底清除，即使可見的病灶被清除，布魯氏桿菌也有可能存于體內導致無法完全清除。本研究中的病灶徹底清除或不徹底清除，指在肉眼可見范圍內病灶是否被清除干凈。病灶清除不徹底導致布魯氏桿菌殘留，成為布魯氏桿菌脊柱炎患者術后各種并發癥乃至復發的基礎。相關研究證實，病灶清除不徹底與布魯氏桿菌性脊柱炎復發密切相關[23]。本研究證實病灶清除不徹底導致術后傷口不愈合發生率增加。在術中應盡量徹底清除病灶，對不能完全清除的病灶，術后應及早應用抗布魯氏桿菌藥物治療，布魯氏桿菌的術后藥物治療應遵循“長期、足量、聯合、多途徑給藥”的原則。積極控制布魯氏桿菌減少各種術后并發癥發生[22,24]。

布魯氏桿菌性脊柱炎患者由于體內布魯氏桿菌的消耗，導致血清白蛋白水平不同程度降低。而患者術中失血進一步降低血清白蛋白水平。布魯氏桿菌性脊柱炎合并低白蛋白血癥患者術后出現傷口不愈合可能有以下幾個原因：1)患者體內白蛋白降低，導致傷口愈合所需的膠原蛋白等物質減少；2)血清白蛋白水平降低，患者體內滲透壓降低，傷口滲出增加，導致傷口愈合減慢；3)患者術后分解代謝增強，加重低蛋白血癥程度，導致術后傷口不愈合。外科手術后輸注白蛋白，能夠改善患者臨床癥狀，促進康復[25-26]。所以當布魯氏桿菌性脊柱炎患者術前生化檢查提示血清白蛋白水平較低時，應及時補充營養，提高體內白蛋白水平，降低術后低蛋白血癥發生概率。

本研究存在一些不足之處，如樣本量較少、隨訪時間較短、缺少多中心研究。

綜上所述，年齡大、合并糖尿病、手術病灶清除不徹底及白蛋白水平低是布魯氏桿菌性脊柱炎患者術后傷口不愈合的危險因素，合理選擇手術適應證、糖尿病患者血糖水平、術后營養支持是降低術后傷口不愈合的關鍵。