333例達芬奇機器人系統治療子宮內膜癌的病例系列分析

吳 迪，李明霞，王 楠，王銘洋，任潤玲，孟元光，閆志風南開大學醫學院，天津 30007；解放軍總醫院第一醫學中心 婦產科，北京 00853

子宮內膜癌是最常見的女性生殖系統惡性腫瘤之一，與高血壓、糖尿病、肥胖癥等內分泌代謝紊亂緊密相關。有研究表明，體質量指數(body mass indes，BMI)每增加1個單位(kg/m2)，子宮內膜癌的相對危險增加9%，與BMI＜25 kg/m2的女性相比，BMI＞35 kg/m2的女性發生子宮內膜癌的風險增加3.7倍[1]。鑒于子宮內膜癌患者上述臨床特征，越來越多報道證實達芬奇機器人手術安全有效，尤其針對肥胖患者，相比腔鏡手術，機器人具有靈活旋轉手臂、伸展操作空間、副損傷小等獨特優勢[2]。盡管國內外大量文獻報道，達芬奇機器人手術在子宮內膜癌的臨床實踐中，手術時間、術中出血量、淋巴細胞切除數量、手術并發癥及生存預后等方面更勝于傳統腹腔鏡和開腹手術方式[3-5]，但缺乏大樣本量達芬奇機器人系統治療子宮內膜癌患者的圍術期結果和長期生存預后分析。為明晰達芬奇機器人手術系統治療子宮內膜癌的特點和應用優勢，本文就333例接受達芬奇機器人手術治療的子宮內膜癌患者的圍術期結果和生存預后進行分析，探討達芬奇機器人手術治療子宮內膜癌的應用優勢。

資料和方法

1 資料來源 選取2012年2月- 2020年6月于解放軍總醫院第一醫學中心婦科接受達芬奇機器人手術治療的子宮內膜癌初治患者。納入標準：術前病理金標準診斷為子宮內膜癌，病例資料完整，經知情同意，自愿選擇達芬奇機器人手術。涉及手術方式包括全子宮切除或廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結切除 ± 腹主動脈旁淋巴結清掃術。排除標準：1)心肝腎嚴重疾病無法耐受手術；2)嚴重精神疾病不能配合；3)嚴重凝血功能障礙或血液病；4)膈疝；5)不能耐受麻醉和手術；6)生殖道或全身感染急性期；7)存在多種原發腫瘤或腫瘤廣泛轉移。共333例患者納入本研究，納入患者的一般資料見表1。

表1 333例達芬奇機器人系統子宮內膜癌患者一般資料Tab. 1 Clinical information in 333 EC patient with robotic-assisted surgery

2 手術方案 根據術前體征及輔助檢查評估疾病分期，對于宮頸活檢、分段診刮、盆腔核磁提示宮頸受累(FIGOⅡ期)患者行廣泛全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結切除 ± 腹主動脈旁淋巴結清掃術，其他期別行全子宮+雙附件切除術+盆腔淋巴結切除 ± 腹主動脈旁淋巴結清掃術+分期手術/減瘤術。腫瘤Ⅰ期未婚年輕女性可考慮保留卵巢。應用第三代達芬奇機器人手術系統及配套設施，由1名術者在獨立空間主要操縱機器人系統，1名助手使用腹腔鏡器械于患者身旁輔助術者，調整器械，關注患者術中情況變化，及時反饋術者。具體 裝機及操作方法見參考文獻[6]。

3 觀察指標 提取病歷中手術相關信息，包括手術時間、術中出血量、淋巴結切除數量、圍術期并發癥(腸梗阻、出血、感染、淋巴囊腫、淋巴漏、靜脈血栓、盆腔臟器脫垂、瘺形成)、術后排氣時間、術后住院時間；收集手術病理信息，如病理分型及分化程度，明確分期；電話或門診隨訪患者，主要隨訪結局事件為死亡，次要終點為腫 瘤復發，隨訪截止時間為2021年3月。

4 統計學處理 采用SPSS23.0統計學軟件處理數據。正態計量資料采用±s 表示，使用t檢驗比較兩獨立樣本差異。偏態資料采用中位數Md(IQR)表示，使用秩檢驗比較兩獨立樣本差異。計數資料采用例數和率(%)表示，使用χ2檢驗比較兩獨立樣本差異。生存數據繪制生存曲線。P＜0.05為差 異有統計學意義。

結 果

1 納入患者一般資料 子宮內膜癌患者發病年齡(53.03 ± 9.05)歲，納入患者最小年齡26歲，最大年齡76歲；平均體質量指數(26.04 ± 4.00) kg/m2，其中肥胖患者(BMI≥28 kg/m2)[7]92例(27.63%)；未生育患者30例(9%)，絕經后患者210例(63%)，平均絕經年齡為50歲；合并代謝綜合征患者146例(43.84%)，其中兼有高血壓和糖尿病患者39例(11.71%)，單純高血壓患者122例(36.64%)，單純糖尿病患者63例(18.92%)；消化道腫瘤家族史患者33例(10%)，肺癌家族史患者11例(3.3%)。

2 圍術期情況 333例達芬奇機器人手術均順利完成，無中轉開腹。機器人手術平均手術時間(184.91 ± 49.78) min (含裝機時間)，平均術中出血量(135.29 ± 62.68) mL，平均淋巴結切除數量(28.00 ± 11.47)枚；手術并發癥38例(11.41%)，其中淋巴漏23 例、感染7例、下肢靜脈血栓4例、腸梗阻2例、腹腔內出血1例、輸尿管陰道瘺1例，經積極治療均治愈；平均術后排氣時間(1.90 ± 0.63) d，平均術后住院時間(9.59 ± 4.04) d。與既往研究(參考文獻[8])腹腔鏡治療子宮內膜癌手 術組圍術期結果對比計算P值。見表2。

表2 333例機器人手術系統圍術期情況Tab. 2 Perioperative conditions in 333 cases with robotic-assisted surgery

3 術后腫瘤病理學特征 Ⅰ型子宮內膜癌占92.19%，Ⅱ型子宮內膜癌占7.81%；高分化內膜癌占41.19%，中低分化占58.81%；子宮內膜癌Ⅰ期患者占78.08%，Ⅱ期占10.51%，Ⅲ期占10.81%，Ⅳ 期占0.60%。見表3。

表3 333例達芬奇機器人系統治療子宮內膜癌患者腫瘤病理學特征Tab. 3 Tumor pathological characteristics in 333 cases with robotic-assisted surgery

4 333例達芬奇機器人系統治療子宮內膜癌患者生存預后分析 本研究通過電話和門診形式隨訪患者生存情況，截至2021年3月，1例患者聯系方式有誤失聯，1例患者拒絕隨訪，共獲取331例患者真實有效的預后數據。其中共12例患者因疾病未控或復發死亡：1例Ⅱ期中分化漿液性癌，1例ⅠA期子宮內膜低分化腺癌(大部分為透明細胞癌，少部分為漿液性乳頭狀腺癌)，以上2例患者均因術后2年疾病復發轉移死亡；Ⅲ期患者10例(5例病理類型為中-低分化子宮內膜樣腺癌，3例為高級別漿液性癌，2例為低分化子宮內膜透明細胞癌)，其中有6例患者因術后1年內疾病未控死亡，3例患者因術后3年內疾病復發轉移死亡，1例患者因術后4年疾病復發轉移死亡。除此12例患者，其余病例均存活。有4例患者于1年內疾病復發，其中2例ⅢC期患者輔助放化療后疾病未控死亡，其余2例均為ⅠA期低分化子宮內膜癌，術后輔助放療后緩解；有2例患者術后1年復發，1例患者術后2年復發，1例患者術后4年復發，現均化療緩解中。結果顯示解放軍總醫院第一醫學中心達芬奇機器人手術治療子宮內膜癌患者的3年累積生存率達到96.5%，5年累積生存率達到95.8%。見圖1。

圖1 331例達芬奇機器人系統治療子宮內膜癌患者術后生存分析Fig.1 Survival analysis in 331 patients with robotic-assisted surgery

5 亞組分析 根據BMI、年齡、有無代謝合并癥等臨床特征分層，分析其對機器人手術術中情況(術中出血量、手術時間、淋巴結清掃數量)的影響，發現機器人子宮內膜癌手術治療的肥胖患者(BMI＞28 kg/m2)淋巴結清掃數量為(27.09 ± 11.28)枚，非肥胖患者淋巴結清掃數量為(28.34 ± 11.56)枚，差異無統計學意義(P＞0.05)。其余圍術期結果比較見表4。

表4 患者臨床特征對機器人子宮內膜癌手術時間及術中出血量的影響Tab. 4 Effects of clinical characteristics on intraoperative situation

討 論

子宮內膜癌在我國的發病率為63.4/100 000，死亡率為21.8/100 000[9]。在上海、北京等經濟發達城市，子宮內膜癌患者住院人數的增長率和平均增長速度均逐年上升，已然躍居女性生殖道惡性腫瘤首位，嚴重威脅女性健康。

目前，手術仍然是子宮內膜癌最主要的治療方式。在本研究中，分析入組患者一般資料可見子宮內膜癌患者多合并高血壓、糖尿病、肥胖癥等代謝綜合征，其手術耐力較差，圍術期靜脈血栓風險高，開腹手術因患者皮下脂肪厚，影響手術視野，限制器械操作，術后切口脂肪液化、切口感染、不愈合風險高。微創手術因創傷小、術后恢復快的優勢，臨床應用越來越廣泛，且指南推薦子宮內膜癌患者可采用微創手術[10]，微創手術方式以腹腔鏡手術及達芬奇機器人手術為主。隨著達芬奇機器人系統的臨床普及，傳統腹腔鏡手術缺乏術野景深、二維成像、鏡頭不穩定、移動范圍受限和學習曲線陡峭等劣勢逐漸顯現出來[11]。相比之下，達芬奇機器人手術系統的優勢更具吸引力：三維立體視野清晰、真實，機械關節靈活、多變，震顫過濾系統減少副損傷，遠程控制系統節省術者體力，提高服務效率[12]。尤其對于晚期子宮內膜癌，在切除大網膜以及在輸尿管旁、大血管旁淋巴清掃關鍵步驟時均明顯提高了手術操作的精度和準度。另外，大量研究表明腹腔鏡與機器人手術技能可相互轉化[13]，為達芬奇機器人手術的推廣提供充分可行性，使既往有腹腔鏡手術經驗的醫師可以快速適應達芬奇機器人系統。然而機器人手術的廣泛應用也存在于一定局限性，如成本昂貴[14]、購置費用高、維修費用高、缺少觸覺感知[15]，容易在牽拉力度、止血深度以及縫合確切性上造成錯誤判斷，但隨手術醫生技能的提高和經驗的積累，可有效避免上述誤判的發生。

2006年解放軍總醫院引入國內第一臺手術機器人[16]，并開始應用于臨床治療，在不斷學習和積累經驗中體會機器人手術的婦科應用前景。本研究回顧分析近8年接受達芬奇機器人手術治療子宮內膜癌患者隊列，納入了解放軍總醫院第一醫學中心2012年2月 - 2020年6月收治的具有完整臨床病理資料的333例接受達芬奇機器人手術的初治子宮內膜癌患者。與既往臨床研究對比發現[8]，達芬奇機器人手術系統治療子宮內膜癌較傳統腹腔鏡手術能夠縮短患者恢復時間，在保證手術安全性的同時提高有效性。研究結論與國內外眾多文獻一致[17-19]，達芬奇機器人手術治療子宮內膜癌穩定性好，精確度高，可保證淋巴結清掃徹底性，同時不增加復雜患者的手術時間、術中出血量及住院時間等潛在衛生經濟負擔，手術效果不受患者高齡、肥胖、復雜合并癥等多元化臨床特征影響。并且，機器人手術可以克服腔鏡手術中Trocar難以徹底穿透腹壁進入腹腔、鏡頭不穩定、無法充分暴露手術視野等局限性。此外，本研究得出接受達芬奇機器人手術的子宮內膜癌患者3年累積生存率96.5%，5年累積生存率95.8%，證實其保證安全性的同時可以使子宮內膜癌患者長期生存獲益。至于平均術后住院時間較長，考慮和解放軍總醫院第一醫學中心手術患者均等待常規病理結果回報，制定下一步治療方案后辦理出院相關，此指標受手術病理回報時間等因素影響，不能完全反映患者術后恢復情況。

綜上所述，達芬奇機器人手術治療子宮內膜癌有廣闊應用前景。對于肥胖、高齡患者的臨床推廣更能體現其潛在經濟性[20]。隨著機器人手術在我國的普及，相信未來機器人手術有望成為子宮內膜癌，甚至是特定人群婦科腫瘤的標準術式，期待多中心大樣本前瞻性數據證實機器人輔助手術治療子宮內膜癌的安全性及長期生存獲益情況。