低收入人群健康沖擊及影響因素研究

艾曉倩，徐愛(ài)軍，喬學(xué)斌，宋 穎

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，江蘇 南京 210023；2.江蘇重大健康風(fēng)險(xiǎn)管理與中醫(yī)藥防控政策研究中心，江蘇 南京 210023；3.南京中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 南京 210023；4.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院組織處，江蘇 蘇州 215006

健康是人類(lèi)生存和社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)，健康沖擊（health shock）指一定時(shí)間范圍內(nèi)對(duì)個(gè)體經(jīng)濟(jì)、身體和心理的負(fù)向沖擊，具有突然性、重大性、破壞性的特點(diǎn)。低收入人群健康沖擊是其健康到疾病狀態(tài)轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要影響因素［1］，與低收入人群因病致貧密切相關(guān)。隨著國(guó)家精準(zhǔn)扶貧政策的逐步推進(jìn)，早期識(shí)別低收入人群健康沖擊以及遭受到的健康沖擊強(qiáng)度并根據(jù)其影響因素制定干預(yù)措施顯得尤其重要。鑒于此，本研究基于江蘇省第六次衛(wèi)生服務(wù)大調(diào)查的數(shù)據(jù)，通過(guò)對(duì)低收入人群健康沖擊發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，為今后我國(guó)相關(guān)衛(wèi)生政策的制定和精準(zhǔn)扶貧提供政策依據(jù)。

一、數(shù)據(jù)和方法

（一）數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于全國(guó)第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查江蘇地區(qū)的樣本數(shù)據(jù)，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣的方法，選取江蘇省無(wú)錫市錫山區(qū)、徐州市邳州區(qū)、常州市武進(jìn)區(qū)、蘇州市姑蘇區(qū)、淮安市金湖縣、鎮(zhèn)江市揚(yáng)中市6個(gè)樣本市（縣/區(qū)），共計(jì)抽取11 550人進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)研究?jī)?nèi)容刪除了15歲以下、家庭規(guī)模為0、自評(píng)健康分?jǐn)?shù)缺失以及調(diào)查前2周內(nèi)發(fā)生就診但自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用為0的樣本，最終納入研究樣本為8 910人。

（二）概念界定與測(cè)量

1.健康沖擊的概念界定

在“健康沖擊”這一概念的界定上，國(guó)內(nèi)外研究存在一定的差異，對(duì)健康沖擊并沒(méi)有進(jìn)行明確的定義。國(guó)內(nèi)學(xué)者通常將“自評(píng)健康狀況”“被醫(yī)生告知患病”“患新發(fā)急慢性疾病或死亡”“巨大醫(yī)療健康支出”和“體重的減輕”等因素作為衡量健康沖擊的指標(biāo)［2-4］。國(guó)外大多數(shù)學(xué)者將健康沖擊的研究重點(diǎn)放在了“因病導(dǎo)致無(wú)法開(kāi)展正常活動(dòng)和工作的天數(shù)”“一年內(nèi)導(dǎo)致第一次入院的主要疾病”以及“新診斷的癌癥、心臟病、中風(fēng)”等重大疾病指標(biāo)上［5-6］。本文認(rèn)為，“健康沖擊”作為一種對(duì)健康的負(fù)向沖擊，既可能是嚴(yán)重危害身體健康的意外突發(fā)事件，也可能是慢性及復(fù)發(fā)性疾病和殘疾；對(duì)身體、心理產(chǎn)生影響的同時(shí)，也會(huì)影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況。綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合已有的數(shù)據(jù)和研究，在充分考慮時(shí)間范圍和內(nèi)容范圍因素的基礎(chǔ)上，對(duì)健康沖擊的定義進(jìn)行以下界定：

（1）調(diào)查前2 周內(nèi)，因不舒服休工、休學(xué)或臥床1 天及以上，且此次就醫(yī)行為的自費(fèi)醫(yī)療總支出（包括交通、住宿、伙食、陪護(hù)等其他費(fèi)用）占家庭年收入比重≥10%①?lài)?guó)外學(xué)者對(duì)于發(fā)展中國(guó)家的研究中，將醫(yī)療支出占消費(fèi)支出的10%作為家庭災(zāi)難衛(wèi)生支出的門(mén)檻值。；

（2）全年所花費(fèi)的醫(yī)療保健支出占家庭年收入的比重≥40%②基于WHO計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的閾值，也是國(guó)際上最常用的標(biāo)準(zhǔn)。因國(guó)內(nèi)外對(duì)健康沖擊標(biāo)準(zhǔn)研究較少，暫用家庭災(zāi)難衛(wèi)生支出的標(biāo)準(zhǔn)作為閾值。。

以上兩個(gè)條件滿足任意一個(gè)即說(shuō)明發(fā)生了健康沖擊，賦值為1；否則視為未發(fā)生健康沖擊，賦值為0。

其中D 代表調(diào)查前2 周內(nèi)，因不舒服休工、休學(xué)或臥床的天數(shù)；OOP 代表調(diào)查前2 周內(nèi)因身體不適發(fā)生就醫(yī)行為所產(chǎn)生的自費(fèi)醫(yī)療總支出；TI 代表家庭年收入；T 代表家庭年醫(yī)療保健支出；Z 代表是否發(fā)生健康沖擊的界定標(biāo)準(zhǔn)（Z1=10%，Z2=40%）。

2.健康沖擊強(qiáng)度的測(cè)量

為進(jìn)一步衡量健康沖擊對(duì)低收入人群生活的影響程度并與上述健康沖擊的定義界定相一致，本文使用自費(fèi)醫(yī)療總支出占家庭年收入的比值與10%的距離，和家庭年醫(yī)療保健支出占家庭年收入的比值與40%的距離，對(duì)健康沖擊發(fā)生的強(qiáng)度（in?tensity）進(jìn)行測(cè)量。為避免個(gè)別極端數(shù)值對(duì)結(jié)果的影響，健康沖擊強(qiáng)度的范圍界定為0~1。

3.低收入人群的界定

根據(jù)研究?jī)?nèi)容，采用國(guó)際慣用的五分法對(duì)調(diào)查人群進(jìn)行分組，將調(diào)查數(shù)據(jù)按照年人均收入進(jìn)行排序，再按照從低到高的順序?qū)⒖側(cè)藬?shù)平均分為5組，將最低收入組納為低收入人群，其他收入組納為中高收入人群。為避免收入差距太大對(duì)回歸結(jié)果造成的影響，在借鑒相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)家庭人均年收入取對(duì)數(shù)處理［7-8］。

（三）研究方法

應(yīng)用Stata 15.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以“是否發(fā)生健康沖擊”“健康沖擊強(qiáng)度”為因變量，分別采用Logistic模型、Tobit模型對(duì)健康沖擊的影響因素進(jìn)行分析，并設(shè)計(jì)如下模型：

Shocki=αc0+βc1Individualc+βc2Familyc+βc3Policyc+βc4Xc+εc

Intensityi=αi0+βi1Individuali+βi2Familyi+βi3Policyi+βi4Xi+εi

其中，c、i 代表樣本個(gè)體，Individual 為個(gè)體特征變量，F(xiàn)amily 為家庭特征變量，Policy 為制度特征變量，X 為其他特征變量，β為對(duì)應(yīng)變量系數(shù)，αc0、αi0為截距項(xiàng)，εc、εi為隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

（四）變量設(shè)置

在健康沖擊的影響因素方面，相關(guān)研究文獻(xiàn)較少。對(duì)現(xiàn)有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，性別、年齡、職業(yè)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位以及教育年限等都會(huì)影響健康沖擊的發(fā)生。結(jié)合健康沖擊的定義，本文主要從國(guó)內(nèi)對(duì)于健康、健康風(fēng)險(xiǎn)和災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響因素的研究入手，整理總結(jié)了包括個(gè)人、家庭和制度三個(gè)層面的因素。個(gè)人因素包括性別、年齡、居住地、婚姻、受教育程度以及就業(yè)；家庭因素包括家庭規(guī)模、家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況；制度因素主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)；此外，環(huán)境、心理、健康狀況、社會(huì)行為、生活方式以及費(fèi)用的支出水平等因素都會(huì)對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生產(chǎn)生一定的影響。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)［9-13］，具體的變量定義賦值及說(shuō)明見(jiàn)表1。

表1 變量說(shuō)明

二、結(jié) 果

（一）被調(diào)查對(duì)象基本情況

數(shù)據(jù)顯示，被調(diào)查人口的年齡主要集中在（51.14±17.01）歲，平均家庭人口數(shù)為（3.74±1.52）人，家庭人均年收入的對(duì)數(shù)為9.83±0.79，大部分被調(diào)查人群受教育程度集中在中學(xué)/技工（46.59%，4 169/8 910）、有就業(yè)（81.62%，7 272/8 910）和參加醫(yī)療保險(xiǎn)制度（98.11%，8 742/8 910），自評(píng)健康狀況為（80.47 ± 14.28）分，3 334 人（37.42%）患有慢性病。總樣本中755人（8.47%）發(fā)生健康沖擊，平均強(qiáng)度為0.035 ± 0.154。單因素分析結(jié)果顯示，受教育程度、就業(yè)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、體重指數(shù)（BMI）、患慢性病種類(lèi)、體育鍛煉、焦慮或抑郁等因素對(duì)健康沖擊發(fā)生率的影響顯著（P＜0.001，表2），大病醫(yī)保雖然也會(huì)對(duì)健康沖擊的發(fā)生率產(chǎn)生影響，但作用有限（P＝0.1）。受教育程度、就業(yè)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、BMI、患慢性病種類(lèi)、體育鍛煉、焦慮或抑郁等因素同樣對(duì)健康沖擊強(qiáng)度的影響顯著（P＜0.001，表2）。此外，低收入人群中健康沖擊的發(fā)生率為19.39%（392/2 022），平均強(qiáng)度0.096。低收入人群健康沖擊的發(fā)生率和發(fā)生強(qiáng)度分別為中高收入人群的3.68 倍和5.80 倍，見(jiàn)表3。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況

表3 不同人群健康沖擊發(fā)生率和強(qiáng)度

（二）回歸結(jié)果及分析

以是否發(fā)生健康沖擊為因變量，對(duì)其發(fā)生率和強(qiáng)度分別進(jìn)行Logistic 回歸和Tobit 回歸，結(jié)果見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，健康沖擊的保護(hù)因素中，家庭人均年收入的增加會(huì)顯著降低全樣本健康沖擊的發(fā)生率（P＜0.001)，使低收入人群和中高收入人群健康沖擊的發(fā)生率降低75.5%、71.2%；與沒(méi)有參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)的人群相比，參加大病醫(yī)療保險(xiǎn)使得低收入與中高收入人群發(fā)生健康沖擊的概率分別降低了47.5%、46.1%（P＜0.001)；較好的自評(píng)健康狀況也是健康沖擊的保護(hù)因素（P＜0.05)。就業(yè)因素僅對(duì)低收入人群有影響，對(duì)中高收入人群的作用并不顯著，而受教育程度中的中學(xué)/技工對(duì)高收入人群有影響，對(duì)低收入人群的作用不顯著。

表4 不同收入人群健康沖擊發(fā)生率和強(qiáng)度的回歸分析

在健康沖擊的危險(xiǎn)因素方面，中高收入群體中慢性病患者與無(wú)慢性病者相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001)；而對(duì)于低收入群體而言，僅當(dāng)患慢性病數(shù)量≥3種時(shí)，影響才較為顯著。與無(wú)焦慮或抑郁的人群相比，焦慮或抑郁使低收入人群和中高收入人群健康沖擊的發(fā)生率分別提高了61.3%、53.0%（P＜0.05)。居住在城鎮(zhèn)的低收入人群相較于中高收入人群更容易發(fā)生健康沖擊，與李勇等［14］的研究結(jié)果不同。與王萱萱等［13］的研究結(jié)論相似，本研究發(fā)現(xiàn)與中高收入人群相比，理論上增強(qiáng)體質(zhì)、促進(jìn)健康的體育鍛煉行為會(huì)加大低收入人群發(fā)生健康沖擊的概率。

在健康沖擊強(qiáng)度方面，Tobit 回歸模型結(jié)果顯示，家庭人均年收入、大病保險(xiǎn)、自評(píng)健康狀況不僅會(huì)對(duì)健康沖擊的發(fā)生率產(chǎn)生影響，對(duì)健康沖擊強(qiáng)度的影響也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），是健康沖擊強(qiáng)度的保護(hù)因素。有就業(yè)會(huì)減輕低收入人群健康沖擊強(qiáng)度（P＜0.05），對(duì)中高收入人群的影響不顯著，但受教育程度為中學(xué)/技工是高收入人群健康沖擊強(qiáng)度的保護(hù)因素。焦慮或抑郁是全人群健康沖擊強(qiáng)度的危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。居住在城鎮(zhèn)、參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)以及進(jìn)行體育鍛煉對(duì)低收入人群的影響顯著，會(huì)加大低收入人群健康沖擊強(qiáng)度。患慢性病的數(shù)量對(duì)中高收入人群的影響顯著，會(huì)加大健康沖擊強(qiáng)度，僅當(dāng)患慢性病數(shù)量≥3種時(shí)會(huì)加大低收入人群健康沖擊強(qiáng)度（P＜0.001）。

三、結(jié)論與討論

（一）低收入人群健康沖擊的發(fā)生率和發(fā)生強(qiáng)度更為嚴(yán)重

收入是影響健康沖擊的一個(gè)重要因素［15-16］。本文結(jié)果顯示，相較于中高收入人群，低收入人群健康沖擊的發(fā)生率和強(qiáng)度均相對(duì)更高，更容易發(fā)生健康沖擊且沖擊強(qiáng)度更大，從而再次陷入因病致貧、因病返貧的循環(huán)怪圈。此外，從Logistic回歸的結(jié)果可以觀察到，家庭人均年收入為全人群健康沖擊的保護(hù)因素。隨著家庭人均年收入的提高，會(huì)使低收入人群和中高收入人群健康沖擊的發(fā)生率降低75.5%、71.2%，是保護(hù)效果最為明顯的因素。“有工作”被視為低收入人群的保護(hù)因素納入模型，這可能與工作會(huì)帶來(lái)較穩(wěn)定的收入［15］、較強(qiáng)的可支付能力，進(jìn)而提高低收入人群抵御健康沖擊的能力有關(guān)。本研究結(jié)果再次說(shuō)明經(jīng)濟(jì)因素是健康負(fù)向事件最基本的影響因素，可以從提高收入、降低醫(yī)療衛(wèi)生支出等方面入手促進(jìn)人群健康。

（二）慢性病加劇了低收入人群健康沖擊的負(fù)面影響

在慢性病對(duì)健康沖擊的影響方面，本研究發(fā)現(xiàn)，健康沖擊對(duì)慢性病患者具有更大的影響且具有低收入傾向，與王中華等［17］和Gotsadze 等［18］國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)論一致。低收入人群中，患3 種以上慢性病者比沒(méi)有患慢性病者健康沖擊的發(fā)生率高3.349 倍，健康沖擊強(qiáng)度也更加嚴(yán)重。可能的原因?yàn)椋紫龋S著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，各種疾病普遍呈現(xiàn)出低齡化的傾向，數(shù)病共存已成為當(dāng)今社會(huì)的普遍現(xiàn)象，但民眾對(duì)慢性病的預(yù)防意識(shí)普遍較弱且健康教育普及工作不夠完善。其次，慢性病治療是一個(gè)費(fèi)用高昂且長(zhǎng)期的過(guò)程，不僅對(duì)患者及其家庭心理上造成巨大的沖擊，患病種類(lèi)增多會(huì)增加對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的需求，更容易發(fā)生高額醫(yī)療支出，最終增加健康沖擊的發(fā)生率。最后，此現(xiàn)象還反映出當(dāng)前我國(guó)醫(yī)保覆蓋的深度有限，改革方向還并未將重點(diǎn)放到保障慢性病患者等脆弱人群上［17］。

（三）大病保險(xiǎn)對(duì)緩解低收入人群健康沖擊具有一定的效果

理論上，醫(yī)保政策將影響人群對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的利用，促進(jìn)個(gè)體健康水平進(jìn)而緩解健康沖擊的發(fā)生，但與其他學(xué)者研究結(jié)果不同［4，19］，本研究Logistic 回歸結(jié)果顯示，醫(yī)保制度和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)健康沖擊的影響并不顯著，并不會(huì)影響健康沖擊的發(fā)生，與楊菲等［20］觀點(diǎn)不謀而合。此現(xiàn)象可能是因?yàn)榻K省作為經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的城市，醫(yī)保制度較為革新成熟，居民利用商業(yè)保險(xiǎn)享受更高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的同時(shí)，存在濫用醫(yī)保服務(wù)導(dǎo)致不合理醫(yī)療支出增多的現(xiàn)象，進(jìn)而增加健康沖擊的發(fā)生率。大病保險(xiǎn)在緩解健康沖擊的發(fā)生概率和強(qiáng)度上有一定的效果，但在針對(duì)低收入人群方面仍存在一定的不公平性［21］，各省市在起付線標(biāo)準(zhǔn)、覆蓋范圍、報(bào)銷(xiāo)力度等方面缺乏統(tǒng)一的執(zhí)行規(guī)范，大病保險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)作用有待進(jìn)一步挖掘。

（四）心理因素對(duì)健康沖擊的發(fā)生具有一定的保護(hù)作用

在健康沖擊的衡量方面，多數(shù)學(xué)者通過(guò)自評(píng)健康狀況進(jìn)行衡量，并指出該指標(biāo)能反映被調(diào)查者綜合健康狀況［8，10］。與李勇等［14］研究結(jié)果不同，本文Logistic 回歸發(fā)現(xiàn)，自評(píng)健康狀況與健康發(fā)生率和強(qiáng)度并非負(fù)向相關(guān)，而是作為保護(hù)因素被納入模型，說(shuō)明自評(píng)健康狀況好的人會(huì)更加關(guān)注自身的健康狀況，發(fā)生疾病時(shí)會(huì)更加傾向于進(jìn)行積極的治療，從而降低健康沖擊的負(fù)面影響。此外，同樣作為主觀心理因素被納入模型的自感焦慮或抑郁會(huì)增加發(fā)生健康沖擊的概率，也印證了健康不僅僅是沒(méi)有疾病和身體的虛弱現(xiàn)象，而是一種在身體、心理和社會(huì)上完好狀態(tài)這一定義。相較于家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出僅對(duì)經(jīng)濟(jì)方面的影響，心理因素是健康沖擊所特有的因素，減少健康沖擊對(duì)低收入人群的負(fù)向沖擊也要從關(guān)注其心理因素方面入手。

四、政策建議

針對(duì)以上現(xiàn)狀，提出以下建議。第一，政府要加強(qiáng)貧困地區(qū)低收入人群的資金投入和政策扶持力度［15］，構(gòu)建以居民健康為導(dǎo)向的政府衛(wèi)生投入機(jī)制，完善衛(wèi)生投入的約束與問(wèn)責(zé)機(jī)制，保證衛(wèi)生資金的合理利用。第二，大力開(kāi)展慢性病的預(yù)防保健宣傳工作，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施條件和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)能力［22］，探索建立慢性病患者長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)［16］的同時(shí)，注重對(duì)慢性病患者家屬的心理健康教育。第三，加大低收入人群、慢性病患者等特殊人群的醫(yī)保支付力度，合理利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用［23］；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保工作的宣傳力度和工作人員的業(yè)務(wù)專(zhuān)業(yè)性，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)在病種、人群和地區(qū)方面的覆蓋范圍。第四，及時(shí)了解低收入人群的心理健康狀態(tài)，加強(qiáng)心理健康教育的社區(qū)宣傳，運(yùn)用正念減壓和心理咨詢(xún)等方法，消除心理障礙［24］，改善壓力對(duì)個(gè)體的不良影響，加強(qiáng)心理健康。