基于里程碑的神經內科住院醫師規范化培訓實踐及效果評價

金佳麗，王翀，徐運

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院神經內科，江蘇南京 210008

住院醫師規范化培訓（住培）是高水平臨床醫師培養的必經過程，目標在于使住院醫師完成培訓后能夠獨立開展臨床工作。住院醫師培訓強調實用性，重視培訓醫學生的綜合素質及能力，多方位培養臨床思維及學習能力。我國住院醫師培訓在不斷地探索改革中得以發展，由于經濟形勢、社會環境及地域性等諸多方面的差異，照搬發達國家模式并不適合我國住院醫師培訓的可持續發展。我國住院醫師培訓各階段培養目標主要根據《臨床住院醫師規范化培訓試行辦法》所規定的內容，重點提高臨床規范診療能力，適當兼顧臨床教學和科研素養。住院醫師培訓效果考核原則由各基地管理部門根據輪轉考核情況進行綜合評估，然而目前國內就培訓計劃及考核評價尚未形成統一的機制及標準，仍在不斷探索新的培養模式，以期將醫學生培養成為理論扎實、業務過關、醫德高尚的臨床醫師。

1 基于里程碑的住院醫師規范化培訓體系

住院醫師培訓在歐美發達國家的發展經歷了上百年歷史，已經形成相對完善和成熟的管理模式。美國醫學教育和醫學培訓分為4 年醫學前期教育及4 年醫學院教育，住院醫師培訓和專科醫師培訓4 個階段。 醫學生從醫學院畢業后，需經歷3~8 年的住院醫師培訓及專科醫師培訓，才能正式成為臨床醫師[1-2]。 培養指南對規范化培訓目標及各階段培訓要求十分明確，目標在于使住院醫師完成培訓后能夠獨立開展臨床工作。培養原則根據社會需要，明確培訓方向，根據臨床崗位要求，制定安排學習內容。 培訓內容更強調實用性，重視培訓醫學生的綜合素質及能力，采用多樣化教學形式和手段，多方位培養住院醫師的臨床思維及學習能力。對培訓醫師進行規范、完整、系統性評估是規范化培訓的一項重要內容，針對培訓質量的考核形式多樣，包括臨床能力考核，科研論文、講座、教學等，注重師生互評、同行評價等綜合評價方式[3-4]。

美國住院醫師培養認證委員會（Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME）提出的“六大核心勝任力”及里程碑（Milestones）式鑒定評估體系應用于全美住院醫師能力的系統性評估[3-5]，這種360°評估體系是保證住院醫師培訓質量的重要手段。其中六大核心勝任力包括：醫學知識（medical knowledge）、臨床能力與關愛患者（patient care and procedural skills）、人際關系與溝通技巧（interpersonal and communication skills）、職業素養（professionalism）、基于實踐的學習與提高（practice based learning and improvement）、以系統為基礎的臨床實踐（systems-based practice）[6-7]。 各培訓基地具體規劃是在遵循ACGME 循序漸進的教學和評估系統原則下，根據實際情況而制定，各專業都有各自的里程碑體系，最終目的是要求住院醫師從培訓開始到畢業時可以獨立行醫。 ACGME 要求各培訓基地必須有明確的住院醫師培訓目標及分階段培訓任務，需按時分階段完成評估考核以評價培訓效果，確保經培訓的住院醫師能夠做到臨床能力的逐年提高。

另外，師資培訓也是ACGME 推行里程碑體系的重要舉措，通過培訓及工作坊（workshop）等形式，加強臨床教師及管理者更好地理解與應用該體系，并及時更新醫學教育的最新理念以應用于臨床實際，進一步推進住院醫師規范化培訓工作的可持續發展[8-9]。我國的畢業后醫學教育及住院醫師規范化培訓工作仍處于不斷探索、完善的快速發展階段，借鑒發達國家先進成熟的醫學教育理念及模式，并充分結合我國的實踐結果加以分析，最終形成我國的臨床勝任力評估模型。

2 基于里程碑的神經內科“分層遞進”培訓模式

南京鼓樓醫院神經內科是衛生部住院醫師規范化培訓基地，國家神經內科住培骨干師資培訓基地，隨著近年來醫院和美國約翰霍普金斯大學進行住培深入合作，神經內科在住培工作方面也積累了豐富的經驗，摸索出符合ACGME 標準的以能力培養和里程碑為基礎的神經內科住院醫師及師資培養模式。基于里程碑對六大核心能力的要求，該文根據目前神經內科基地實際以及住院醫師不同類型，將培訓模式及計劃進一步具體化和細化。

專業型博士、碩士進入規范化培訓階段第1 年應以基礎臨床工作為主，理論學習融入其中，充分熟悉各輪轉科室（神經內科及相關內科輪轉科室）基礎工作和文案工作的同時，結合臨床病例系統學習神經內科理論知識，建立扎實的理論體系，熟練掌握神經內科定位定性原則，并在接診患者時能夠獨立分析、進行定位定性初步診斷，積極掌握神經內科及其他內科基本操作技能。第2 年要求培訓醫師能夠建立神經內科常見、部分罕見疾病的臨床診療思維，掌握神經內科相關輔助檢查技術（如肌電圖、腦電圖等），該階段鼓勵住院醫師開始承擔部分教學任務（包括實習醫師日常帶教等），能夠指導低年資醫生開展神經內科基本臨床工作，形成教學小組，在住院醫師階段逐步培養教學能力。另外，住院醫師在該階段應進一步加強自身溝通能力，掌握患者疾病基本情況的同時挖掘信息以輔助臨床診療。第3 年則需更側重于神經內科專科培訓，增強神經內科專科醫師獨立判斷及思維能力，如參與專科會診、病例討論、小講座等，該階段培訓醫師作為臨床一線中級別最高的醫生，須能應付其他二級學科所需要的神經內科醫療服務，更好地與患者溝通解決問題，更好地與科室團隊人員溝通，優質高效地完成臨床工作，并在臨床實際中能夠發現問題以開展一些基礎、臨床科研工作等。

住院醫師日常臨床工作繁忙，因此應在培訓各階段鼓勵住院醫師分層次參與開展神經內科基礎及臨床科研。南京鼓樓醫院神經內科基地目前具備完善的基礎及臨床科研團隊，針對第1 階段住院醫師，鼓勵參與基地各課題組科研活動，在原有基礎上進一步培養住院醫師神經內科科研思路；第2 階段能夠在相關課題組導師帶領下，完成部分課題科研工作，參與文章撰寫及投稿等，參加國內外神經內科專業學術會議等，開拓視野并及時更新專業知識；第3 階段鼓勵住院醫師在完成臨床工作的同時，不斷思考并發現問題，參與國家、省市課題的申報并開展相關研究，以期培養醫教研全面發展的高層次人才，最終服務于臨床。

3 神經內科核心勝任力培養模式的開發

畢業后醫學教育教學模式的開發一直是住院醫師培訓的重點及難點，傳統的授課模式能夠幫助培訓醫師進一步強化神經內科基本知識， 認識神經內科罕見病例，了解神經內科最新研究進展等，仍是一種著不可替代的教學模式。然而，實踐效果及經驗總結討論均發現，單一的授課模式存在很多局限性，培訓學員僅對自我感興趣內容具有學習的積極性，容易分散注意力，缺乏學習的主動性，聽課后無法留下深刻印象。

近年來，該研究借鑒國內外先進教學模式，也將不同的教學模式逐漸應用于神經內科日常住院醫師培訓工作，開展了包括基于問題的教學法（problem based learning,PBL），典型案例的教學（case based learning, CBL），并定期開展教學查房及住院醫師病例討論[10-11]。 由基地教學秘書統一安排教學任務， 將住院醫師按年級分成小組，帶教老師均為高年資主治及以上，學員分工協作，在實際臨床工作中發現問題，小組初步討論后查閱書本及國內外文獻、最新診療指南等，歸納總結，帶教老師指導進一步討論，小組成員互相補充，提高大家對神經內科疾病的發病機制、診療規范及進展的全面認識。 通過PBL、CBL教學方法的使用，培訓學員自學能力得到進一步提高，主動學習積極性高，鍛煉了學員團隊合作意識及溝通能力，培養了住院醫師神經內科臨床思維能力，也加強對各種神經內科疾病的特點的深入了解。 另外，定期開展的教學查房也是對神經內科帶教師資專業知識、帶教能力評估的重要舉措，教學查房要求學員規范匯報病史及進行體格檢查，帶教老師需能夠發現學員存在的問題并指出糾正，能夠對學員操作、問題回答等進行點評，幫助提高學員臨床實踐能力，起到教學相長的作用。 住院醫師病例討論由基地統一開展，是對住院醫師認識疾病、總結特點、作出診療、發現問題的重要教學方法。基地鼓勵帶教老師將多種教學模式靈活應用于日常培訓教學，發現各自的長處及弊端，加以完善以進一步提高住院醫師臨床勝任力。

4 神經內科基于里程碑的科學評價體系的建立

在神經內科規范化培訓里程碑計劃基礎上，基地在該院教育處統一管理下，進一步建立并完善互動性質的多維度評價回饋體系。 逐步建立并加強360°評測，涵蓋培訓醫師對輪轉科室、亞組、輔助科室的評價；培訓醫師對科室帶教老師、管理措施對評價；輪轉科室中心組對醫院管理部門、培訓醫師的評價；醫院管理部門對輪轉科室管理小組、帶教老師、輪轉醫師的評價；科室護理小組對培訓醫師的評價等，最終形成完善的360°多維度評價環[12-13]。充分利用最新的互聯網基礎，加強臨床教師、基地管理小組及醫院教育處與培訓醫師之間的有效溝通，比如微信平臺、手機APP 等，使評價考核工作更直接、方便、人性化，也更具科技感。

圍繞六大核心臨床勝任力，該基地以培養能夠獨立行醫的神經內科醫師為基本目標，不斷探索適合本基地的評價體系，觀察培訓醫師在各階段能否具備可評估的臨床能力轉變。除考評形式的創新，考評內容和標準也與時俱進，實時更新，作為接軌國際的南京鼓樓醫院住院醫師規范化培訓，更應實時更新衛生數據和操作標準，使得學員獲得最新的專業能力。由于臨床能力勝任力是一個階段性逐步提高過程，通過單次總結性考核評估較為片面，可在培訓各階段收集培訓醫師的多種可測量數據及階段性模擬考核成績加以分析。另外，在完成各項能力評價的同時，應及時反映考評結果，并組織討論、分析原因，以發現培訓醫師、帶教師資以及基地管理措施等各方面的不足，不斷探索更為科學合理的方式進一步完善相關制度和個人培訓過程。

以神經系統疾病的定位定性診斷、醫患溝通能力培養評價為例，見表1、表2。

表1 神經系統疾病的定位定性診斷評價體系

表2 神經內科住院醫師醫患溝通評價體系

5 基于里程碑培訓體系的效果評價

5.1 神經內科住院醫師臨床診療能力

神經內科基地定期舉辦的住院醫師病例討論是住院醫師臨床診療能力的重要評估手段，由住院醫師在臨床工作中收集病例，帶教老師指導資料收集、最新治療指南及研究進展分析等。 病例討論由基地教學小組進行嚴格打分，同時包括對住院醫師及臨床帶教老師的評分，并匯入該培訓醫師的日常評估。 通過基于臨床勝任力的規范化培訓，發現住院醫師對神經內科疾病的系統認識、基礎知識的掌握及臨床診療分析思維能力逐年提高，培訓醫師分析解決問題的能力優于傳統培訓模式。第1 年的住院醫師完成疑難病例討論的大部分工作需帶教老師幫助，對疾病的認識僅局限于個別患者，口頭表達及溝通能力相對較低；第2 年的住院醫師已逐步能夠自己發現提出問題，獨立查找文獻資料，并能夠對疾病進行總結，發現規律、特點及一些特殊表現形式等；第3年的住院醫師能夠獨立完成病例討論，具備神經內科診療思維，結合自身實際分析神經內科的重點及難點，并指導低年資醫師進行一定程度的病例分析，積極參與日常小組討論，提出自己的見解等。 師資評估也是神經內科基地培訓效果的重要評價指標之一，帶教老師需完成基地教學查房、小講課、模擬診療等，指導各階段住院醫師組成教學查房小組并完成查房前、患者床旁及查房后分析討論等，基地教學小組成立督導小組進行客觀評估。通過教學查房及模擬診療，不僅使住院醫師基本能力（包括病史采集及神經內科體格檢查）的進一步規范，加強了醫師與患者、團隊之間的溝通能力，同時也督促帶教老師不斷提高自身帶教能力。

5.2 神經內科規范化培訓階段性考核

基地每年在醫院教育處統一安排下組織階段性考核， 在大綱基礎上根據能力進階要求靈活開發考題，第1 年側重于基礎能力考核，注重評估培訓醫師神經內科臨床基礎知識和技能；第2、第3 年加強核心考核，根據培訓評價體系，進一步有重點地檢驗高年級住院醫師的專科知識和技能。 通過階段性考核，能夠及時評估學員這一年來的培訓效果， 能否按照里程碑培訓體系達到各階段能力要求，如學員存在學習困難之處，需展開調研并及時組織討論，進行培訓體系及評價體系的進一步整改及優化。 另外，基地要求住院醫師上述考試通過方可申請住院醫師結業考試，以獲得培訓合格資格。 經過幾年來的培訓實踐和不斷探索改革，目前已有三屆住院醫師完成基于里程碑的神經內科規范化培訓， 并順利完成結業考核，神經內科基地三年來的結業考核培訓率均為100%。

5.3 神經內科住院醫師科研成果

在基地師資團隊的不斷引導和指導下，部分高年資住培醫師充分利用臨床工作外的碎片時間，堅持參加各臨床及基礎科研團隊工作，收集數據及相關數據，閱讀文獻，發表高質量中英文文章[14-15]，并且每年均有各階段規范化培訓住院醫師申請并獲得課題資助，包括國家自然科學基金、 江蘇省自然科學基金及南京市基金項目。里程碑培訓計劃及評價體系的建立和實施，顯著提高了住院醫師主動學習的積極性，善于在日常臨床工作中自己發現問題，通過查閱文獻，積極與團隊成員、帶教老師展開討論，最終解決問題，住院醫師在這些過程中臨床及科研能力均有不同程度提高。在住院醫師臨床勝任力不斷提升的過程中，對科研的熱情也逐漸提高，更多的住院醫師將遇到的臨床問題與科研相結合，不斷思考如何提高科研來解決臨床問題。與此同時，神經內科住院醫師都能夠主動積極參加到多科室、院級疑難病例匯報及討論，在與相關科室的共同學習交流中不斷提高團隊合作能力以及神經內科疾病臨床思維能力。由此可見，基于里程碑的規范化培訓不僅提升住院醫師自身能力，更為神經內科基地的進一步發展儲備了更多高水平全面型人才。

綜上所述，南京鼓樓醫院神經內科目前已形成了相對完善的基于里程碑的住院醫師培訓體系及里程碑評價體系，并且在學習過程中不斷優化培養方案，對各階段評價體系進行調研分析，及時回饋并有針對性的改革，最終提高住院醫師臨床思維、科研能力、交流溝通能力等，推動我國神經內科畢業后醫學教育。