北京市醫療服務項目定價模式研究

高金金，周偉，高詠，張雅靜

中國醫學科學院北京協和醫院績效與運營管理辦公室，北京 100730

《北京市統一醫療服務收費標準》從1999 年公布起執行，項目價格近20 年維持不變，醫療服務項目未能與《全國醫療服務價格項目規范》（以下簡稱 《全國規范》）[1]對接，收費價格與成本嚴重倒掛等問題限制了醫療技術的發展。 2017 年北京市實施醫藥分開綜合改革，取消掛號費、診療費和藥品加成并增設醫事服務費，在《全國規范》基礎上規范調整醫療服務項目價格435 項[1]。 2019年北京市再次推出醫耗聯動綜合改革[2]，調整了手術類、病理類、精神類、康復類、中醫類、檢驗類共6 621 項醫療服務項目價格，提高了手術等體現醫務人員勞務價值的項目價格，降低了儀器設備檢驗類項目價格，取消醫用耗材加成。 隨著兩次價格改革的推進，醫療服務價格項目逐步過渡至《全國規范》，在“總量控制、結構調整”方式調控下，醫療機構收入結構得到優化，醫療機構運營機制改革同步形成了質的飛躍[3]。 但是在醫療服務價格改革執行過程中還存在一些問題，未能從根本上理順政府、醫院、患者三方的關系，距離價格改革總體目標仍有差距。 該文以問題為導向，通過梳理剖析北京市現行醫療服務價格改革過程中存在的問題，提出醫療服務項目目錄的定價模式研究思路，為完善價格管理體系以及價格管理機制改革提供參考。

1 北京市現行醫療服務價格改革存在的問題

1.1 《全國規范》項目設置方式存在局限性

2012 版《全國規范》分為六大類十一章，共9 360 項醫療服務項目[4]，北京市醫療服務價格改革方案均基于《全國規范》內容制定。 因其偏重技術性質及臨床操作，造成診療服務項目設置過細但又未能全面涵蓋，且多年未予更新，導致在新舊規范切換時部分臨床成熟的技術無法匹配收費項目，出現了在醫改前有項目而在醫改后無項目的情況，影響了部分臨床技術的正常開展[5]。

1.2 臨床醫療被價格項目嚴重影響

2012 版《全國規范》的主要創新之一是規范了項目名稱及項目內涵，項目內涵成為對項目判定和定價的最主要依據[1]，可用于指導臨床操作、增加項目認定的透明度，北京市在落實醫療服務價格改革時要求醫療機構按項目內涵來確定診療服務價格項目且將項目內涵作為價格公示內容。但因《全國規范》項目內涵多年未予更新，許多臨床診療項目技術發展已偏離項目內涵，部分項目的內涵脫離臨床實際，甚至存在描述錯誤的情況，從而導致臨床技術無法按項目內涵匹配到價格項目。在價格督查的高壓態勢下，“唯內涵定項目”的監管方式使其存在的問題更加突顯。

1.3 部分醫用耗材收費政策脫離臨床實際

北京市醫用耗材收費政策在價格改革前就存在諸多問題，在推行醫療服務價格改革方案時因未同步解決歷史問題，導致耗材收費政策不合理的問題依然突出。主要問題有：①因政策涵蓋不全面導致部分高值一次性醫用耗材無收費依據， 從而影響了臨床診療中耗材的使用。②部分一次性醫用耗材收費政策規定的限定使用范圍脫離了臨床實際，不合理的政策限定導致醫療機構擴大限定范圍使用并計費的違規問題時有發生[6]。 ③個別分攤計費的一次性醫用耗材收費政策未能按臨床規范操作予以調整，現今已有大量按分攤價格計費的耗材逐漸注冊為一次性使用。由于臨床規范操作中已不能重復使用，因此嚴格按分攤計費規則將導致無法回收耗材成本。 ④個別醫用耗材的政策名稱存在界定不清的情況。這幾類耗材收費政策問題均與臨床實際使用及操作規范脫鉤，給北京市醫療機構價格管理工作造成了諸多政策困擾[3]。

1.4 檢驗不區分方法學定價或引發醫療質量問題

2019 年醫耗聯動綜合改革中降低了儀器設備檢驗項目價格，且按照《全國規范》的項目規則不再區分方法學定價，亦不再考慮國產與進口試劑的成本差異。 由于不同方法學使用的試劑成本差異較大、進口與國產試劑間的價格差異也很大，按照檢驗項目不區分方法學定價的規則，將導致部分醫療機構一味追求控費，在不同程度上存在不顧質量、放棄先進技術的情況，“劣幣驅逐良幣”的趨勢一旦形成將直接影響患者的診斷質量。

1.5 價格動態調整機制不健全

價格動態調整是持續推進醫療服務價格改革政策落地的有力保障，醫改不可能一步到位，尤其是價格水平達到平衡需要長期的數據監測和臨床應用的綜合考量。隨著經濟的快速發展、醫療技術的不斷進步，一成不變的價格管理模式引發的矛盾將愈發突顯，價格動態調整機制缺失導致價格問題增多，因此應盡快建立醫療服務價格動態調整機制[7-9]。

1.6 診療服務項目定價基礎仍脫離實際成本

北京市兩批次價格改革在定價層面并未進行系統性的梳理，診療服務項目均以歷史價格為基礎，參照其他省市價格水平制定，部分項目嚴重脫離臨床實際開展所需成本[10]，病種間、學科間、項目間比價關系仍不合理，在醫院內部分配機制不健全的情況下，將會引發部分學科弱化、人才流失等關聯問題。

1.7 公立醫院補償機制不到位

公立醫院是由政府創辦的公益性事業單位,其提供的醫療服務是公益性有償服務。公立醫院的補償渠道主要來自政府補助和醫院業務收入兩個途徑[11]。 但目前財政對公立醫院的補償嚴重缺失，在醫療服務需求及醫院規模不斷擴展的情況下，造成公立醫院過多依賴于服務價格補償，使其對醫療服務價格改革的意愿日益強烈[12]。

1.8 醫藥價格形成機制創新動力不足

2009 年3 月，中共中央國務院印發了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，針對建立科學合理的醫藥價格形成機制，并提出指導意見，要求對“不同級別的醫療機構和醫生提供的服務，實行分級定價。規范公立醫療機構收費項目和標準， 研究探索按病種收費等收費方式改革。”醫改啟動至今已十余年，當前的價格形成機制與頂層設計的目標差距仍然較大。現階段醫藥價格形成機制改革缺乏創新性、前瞻性，限制了醫療服務價格改革進程及成效。

1.9 新增醫療服務項目審批問題較多

新增醫療服務項目是醫療新技術發展應用于臨床收費的政策項目，目前各省份對新增醫療服務項目的管理、審批問題仍然較多：①各省份對新增項目審批規則不統一，主管部門、項目范圍、方式方法等都存在較大差異，亟須統一規范。 ②需要大量填補已執行的《全國規范》（2012 版）無法涵蓋的項目空白，造成新增項目審批資源嚴重浪費。 ③存在上報條件嚴苛、專家評審不夠透明、缺乏溝通反饋機制等問題，導致審批效率不高，影響臨床新技術的應用發展。 ④因新增項目資源稀缺，廠家驅動可能導致廉政風險[13]。

1.10 醫療服務價格監管缺乏溝通調解機制

在醫療服務價格政策滯后和價格管理體系缺失的情況下，嚴格按市場化的執法模式將激化醫患矛盾。 在價格監管趨嚴的大背景下，“問題”與“違法”的界限沒有清晰劃定，問題常常被裁定為違法行為，引發社會不滿。現階段亟須統一明確價格監管標準，嚴厲打擊違規欺詐行為，溝通反饋政策不合理問題，引導醫療機構正確執行價格政策，針對醫改政策初期等特殊時期設立容錯機制[14]。

2 基于醫療服務項目目錄的定價模式探索

北京市在醫改和政策層面反映的價格管理問題諸多，需要正視問題并進行系統化的梳理，通過完善價格管理體系、創新價格管理模式以有效解決當前問題。 該文擬打破原有以醫療服務項目規范為目的的單一定價模式，通過分開建立醫療服務項目規范目錄、診療服務收費項目目錄，統一編碼規則，形成項目規范管理與價格管理密切關聯的定價模式。

2.1 項目規范管理與價格管理相關聯的定價模式優點

將臨床《規范目錄》與《收費目錄》有機融合，形成創新的政策定價新模式，能夠有效解決目前醫改過程中存在的主要問題。其優勢主要包括：①主管部門職責清晰，能夠建立臨床醫療服務技術與診療服務收費項目的定價關系，可有效解決因現行項目涵蓋不全及定價滯后所導致的收費項目綁定臨床技術開展的問題，能夠有效促進醫療新技術新項目的應用。②定價規則的靈活性可高效理順比價關系，有助于醫療服務學科間、項目間比價關系的協調。③價格主管部門可以定期調整基礎價格及系數，為實現價格動態調整奠定基礎。 ④根據醫療機構級別設置項目及定價，能夠有效促進分級診療。 ⑤采取試劑、耗材技耗分離的方式，能夠促進醫療技術的長遠發展，實行政府平臺目錄集中招采，能夠切實降低患者醫療費用。 ⑥規定單人份試劑另行收費規則 （主試劑盒），能夠徹底解決方法學、國產或進口試劑選用差異等問題。

2.2 醫療服務項目目錄定價模式介紹

該文建立了并聯式價格聯動體系，以進行價格動態管理，見表1。

表1 《規范目錄》與《收費目錄》區別與聯系

2.2.1 《醫療服務技術項目規范目錄》編制方式 《醫療服務技術項目規范目錄》（以下簡稱《規范目錄》）是確立各級各類醫療機構向患者提供醫療服務的臨床技術操作規范項目的收錄目錄，應由醫療衛生主管部門負責制定，并組織臨床專家不斷對其動態完善。《規范目錄》的展現形式可參照2012 版《全國規范》的主體內容，含規范項目名稱、項目編碼、項目內涵、成本消耗、難度分級等臨床操作涉及的主體內容，可以為匹配收費項目定價打好基礎。

醫療衛生主管部門職責：①動態編制臨床《規范目錄》，細化完善各臨床技術項目基本信息及編碼分類、項目內涵、成本消耗等醫療標準內容，定期組織臨床專家予以更新。②建立《規范目錄》準入調整機制，推進新增醫療服務項目目錄準入。③對有特殊執行要求的規范項目可同步界定醫療機構執業范圍，從根本上規范醫療行為。 ④實施《規范目錄》項目級次管理，將目錄項目分級設置， 使醫療服務技術項目準入與醫療機構等級掛鉤，引導分級診療。⑤將信息化系統應用于規范、價格、公示、數據管理等范圍，將編碼按規則分級細化，便于自動按編碼級次匹配收費項目。 ⑥不斷完善臨床操作規范，做好醫療行為培訓及政策引導。

2.2.2 《診療服務收費項目規則目錄》編制方式 《診療服務收費項目規則目錄》（以下簡稱《收費目錄》）是各級各類醫療機構提供醫療服務并向患者收取費用的診療服務價格項目及匹配《規范目錄》中對應項目的定價規則目錄，應由價格主管部門（醫療保障局）負責制定，同時組織價格專家不斷動態完善。《收費目錄》與《規范目錄》形式上的最大差異就是：《收費目錄》可不考慮臨床項目的規范性內容，用于收費的價格項目名稱應體現簡單好用、同類涵蓋、價格特色、比價關系等特點。

價格主管部門職責：①動態編制《收費目錄》，完善收費項目名稱、項目編碼、計價單位、價格水平、醫院等級價格系數、匹配《規范目錄》項目編碼等價格標準內容，定期組織價格專家予以調整。 ②會同醫療衛生主管部門共同確定《規范目錄》與《收費目錄》項目間的定價綁定關系， 通過分級編碼或成本組成要素確定定價規則，綜合難度分級及成本構成情況按類粗化設置診療服務收費項目，可充分實現定價標準的涵蓋性，不會因臨床醫療服務技術項目的更新導致收費項目制定滯后。③根據臨床醫療服務技術項目的分類、分級情況開展成本測算，搜集臨床技術成本組成要素，制定對應的診療服務收費項目的基礎價格和定價規則。④根據醫療機構等級分別設置價格系數，從規范制定及收費定價層面引導分級診療，例如三級醫療機構價格系數為1，二級、一級醫療機構價格系數可分別為0.8 和0.6 等。⑤針對《收費目錄》建立價格動態調整機制，定期搜集醫療機構意見建議，調整價格基數及系數。

醫保主管部門應立足醫保基金承受能力，基于群眾基本醫療需求及臨床技術進步等影響因素，提出價格水平調整意見。 健全醫保目錄動態調整機制，完善醫保準入談判制度，建立醫保藥品、診療項目、醫用耗材評價規則和績效指標體系。

2.2.3 建立并聯式價格管理聯動體系 建立價格管理聯動體系是改革的關鍵環節， 政策主管部門需各司其職，發揮專業優勢，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。醫療主管部門負責醫療服務技術項目規范的制定與更新，價格主管部門負責診療服務收費項目定價規則的確立。醫療服務定價模式改革應落實誰主管誰負責原則，創新價格管理“放管服”模式，通過信息系統關聯業務分工，將兩套項目目錄有機結合，更好地落實改革方案，形成項目、價格、規范整體結合的總體推進工作模式。 建立政策部門間溝通機制，暢通醫療機構問題反饋渠道，各部門在職責范圍內定期就相關臨床問題進行溝通，不斷完善價格管理體系。

2.2.4 由其他定價機制進行輔助價格管理 ①實現診療服務物耗分離收費。 打破現有命名醫用耗材的收費規則，將臨床使用的物耗分離收費，內容涵蓋體外診斷試劑盒、一次性醫用耗材，采取“零”差率向患者另行收取費用。 建立不可單獨收費的醫用耗材目錄，目錄內包含的耗材嚴格不得對患者另行收取費用，對超出目錄內容的一次性醫用耗材，臨床可按需選擇使用并對患者收費，徹底解決耗材收費規定不合理等問題。體外診斷試劑盒一并按醫用耗材模式管理，制定好收費政策及可收費試劑盒的計費規則。

②充分發揮政府集中采購能效。 一方面，應加大政府對公立醫療機構的財政補助投入，另一方面，要發揮政府集中采購的優勢。將體外診斷試劑及醫用耗材先行納入政府集中采購平臺管理，以有效降低患者醫療費用。建立平臺目錄外產品使用監測考核機制， 定期更新平臺目錄[14]。

③完善價格動態監管機制。 通過信息系統建設，將項目規范、價格政策、執行數據等進行系統整合，構建一整套既寬松又嚴格、既有點又有面的動態監管系統。 統一設立醫療服務價格監管機構，明確價格監管標準，嚴厲打擊違規欺詐行為，建立以規范和指導為主的良性和諧價格監管環境。

3 結語

醫療服務不是市場化的商品，服務內容特殊而復雜，醫生應在治病救人的同時熟悉診療服務項目和耗材計費規定、醫保報銷政策、“七吻合”等規定。 此外，醫院應創新項目規范管理與價格管理相關聯的定價模式，建立各司其職的并聯式價格聯動管理體系，以有效解決歷史遺留的諸多價格管理問題，為早日實現科學合理的醫藥價格形成機制提供解決方案。