301例脆性髖部骨折回顧性研究及文獻共現分析

李紫閣 吳晶晶 周若愚 湯勝堯 姜自偉

1. 廣州中醫藥大學第一臨床醫學院，廣東 廣州510004 2. 廣州中醫藥大學第一附屬醫院一骨科，廣東 廣州510004

骨質疏松癥(osteoporosis，OP)是以骨量減少、骨組織顯微結構退化導致骨脆性增加、極易造成骨折的全身性的骨骼疾病[1]。我國骨質疏松癥的平均患病率為13%，年齡、性別、慢性病史或長期服用藥物史都是OP的高危因素[2-3]。而髖部骨折一般被認為是跌倒或骨質疏松癥最嚴重的結果，影響著約18%的女性和6%的男性[4]。預計到2050年，全球髖部骨折人數將從1990年的126萬增加到450萬[5]。研究表明[6]髖部骨折后1年內的死亡率高達30%，而僅有30%的患者能恢復到骨折前的生活狀態，其高致死率、高致殘率使得幾乎所有患者都需要在醫院接受長期住院治療和康復訓練，極大的增加了家庭和社會的經濟負擔。因此，研究OP及其相關骨折的發病規律和治療現狀具有重要的社會意義。當前的OP研究中，如何預測骨折風險一直是熱點和難點[7]，但較少有研究持續觀察繼發骨折的預后。本研究回顧分析了301例廣州中醫藥大學第一附屬醫院10年間診斷骨質疏松后繼發髖部骨折患者的發病情況，并對比了有無雙膦酸鹽類藥物(BPs)治療史對骨折后患者住院特征的影響，開展文獻計量學研究，分析骨質疏松后髖部骨折的研究熱點，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源與方法

本研究回顧性分析了廣州中醫藥大學第一附屬醫院一骨科2010年至2019年接受住院治療的髖部骨折(股骨頸骨折、轉子間骨折)患者1 642例，從中篩選出有OP病史的患者，病例納入標準：出院診斷為“股骨頸骨折”“股骨粗隆間骨折”，既往有骨質疏松病史，入院影像及病歷資料完整。研究已獲得倫理委員會的審核批準(倫理號：NO.ZYYECK[2020]009)，將對患者身份信息進行保密處理。自建數據庫，導入確診骨質疏松后髖部骨折人群的臨床資料，分析其年齡、性別、發病時間、受傷原因、職業、婚姻狀況等一般信息。再根據是否有BPs治療史分為治療組與非治療組，對比住院天數、住院費用、院內搶救、院內死亡等差異。

1.2 文獻共現網絡評價

計算機檢索SCIE數據庫，提取題錄信息，導入 VOSwiewer 3. 2 軟件，抽取摘要及關鍵詞，進行詞頻統計，對同義詞及無實際意義的詞進行合并、剔除，按頻次降序排列，將高頻詞按詞義、研究范圍智能組合，生成的共現網絡，進行文獻回顧追溯。

1.3 統計學方法

數據分析采用SPSS21.0統計學軟件，符合正態分布的計量資料采用t檢驗，若不符合正態分布則使用非參數檢驗，計數資料采用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨質疏松后髖部骨折患者的一般信息

研究共納入確診OP后髖部骨折患者301例(篩選流程如圖1所示)，占10年間髖部骨折總人數的18.33 %，平均發病年齡(77.17±12.25)歲，中位發病年齡78歲。其中男性53人(17.61 %)，女性248人(82.39 %)，男女比1∶4.68。按照骨折分型來看：股骨頸骨折患者194例(64.45 %)，其中陳舊性股骨頸骨折患者42例，股骨轉子間骨折107例(35.55 %)，3例為陳舊性骨折。85人曾接受過BPs治療，占檢查出骨質疏松后髖部骨折人群的28.24 %。

圖1 納入病例篩選流程圖Fig.1 Screening flow chart of included cases

2.2 發病特點分布情況

脆性髖部骨折發病人數在不同年份及月份的分布如圖2所示，2010年-2019年發病人數依次為：5、7、11、11、17、32、38、65、53、62人，發病人數隨年份呈遞增趨勢，2017年-2019年發病人數顯著高于其他年份，差異有統計學意義(χ2=2 408.000，P<0.001)；1～12月份發病人數依次為：27、25、21、39、25、26、22、22、26、22、21、25人，4月、1月發病人數最多，3、7、8、10、11月發病人數相對較少，差異有統計學意義(χ2=1 505.000，P<0.001)。發病的主要原因有：跌倒 295人(98.01 %)，疲勞/用力過度致傷5人(1.66 %)，車禍等致全身多發傷1人(0.33 %)，差異有統計學意義(χ2=212.000，P<0.001)。各季節發病人數為：春季85人、夏季70人、秋季69人、冬季77人，冬春發病人數明顯多余夏秋季節發病人數，差異有統計學意義(χ2=903.000，P<0.001)。職業分布如圖3所示，離退休人員154人(51.16 %)>自由職業者62人(20.60 %)>無業人員33人(10.96 %)>農民32人(10.63 %)>工人13人(4.32 %)>干部7人(2.33 %)，差異有統計學意義(χ2=1 505.000，P<0.001)。

圖2 確診OP后繼發髖部骨折患者的年份及月份分布圖Fig.2 Year and month distribution of the Hip fracture after diagnosis of OP注：a：納入患者的發病年份分布圖；b：納入患者的發病月份分布圖；c：納入患者的發病季節分布圖。

圖3 確診OP后繼發髖部骨折患者的職業分布圖Fig.3 Occupation distribution of the Hip fracture patients after diagnosis of OP

2.3 有無BPs治療史患者住院特征分析

按照是否接受BPs治療將301名病人分為治療組(n=85)與非治療組(n=216)。兩組的住院特征如表1所示，接受過BPs治療的患者，髖部骨折發病的平均年齡低于未接受治療組，手術治療率、住院天數、住院費用、手術等待時間均少于未接受治療組，差異有顯著統計學意義(P<0.001)。治療組患者的院內搶救率低于非治療組，差異無統計學意義(P>0.05)，在院內死亡率、31天內再住院率方面，治療組高于未治療組，差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者住院特征Table 1 Inpatient characteristics of the two

2.4 文獻計量學評價

為橫向了解國際骨質疏松相關研究的新方向及研究進展，進一步評價本研究的創新性及時效性，本研究采用題錄共現分析、高頻聚類的方法對近10年公開發表并收錄在SCIE數據庫的研究進行文獻計量評價。檢索式為：TS=(Osteoporosis AND Hip fracture)，檢索時間為2010年至2020年9月25日，共檢出結果9 874條，踢重后納入9 852條，將標題及摘要導入VOSviewer3.2軟件，共得到頻次≥ 100的94個高頻詞，剔除無實義詞及重復詞匯，共納入高頻詞88個，生成網絡共現圖見圖4。圖中節點的大小表示高頻詞在共現網絡中的中心度，節點間的連線表示關鍵詞間的共現強度，連線越粗，表示共現強度越高，通過 K-core 分析用不同的顏色區分關鍵詞的分組情況。結合共現圖，研究熱點即圖中較大的節點共28個，其中基礎研究節點5個(17.86 %)，生理病理研究節點2個(7.14 %)，檢查檢驗研究節點5個(17.86 %)，藥物試驗研究節點4個(14.29 %)，骨折預測研究節點2個(7.14 %)，骨折后治療研究節點5個(17.86 %)，骨折預后與公共衛生領域研究節點5個(17.86 %)。根據文獻分析結果，在基礎研究中，基因治療與新藥實驗是研究熱點，而以人為對象的的研究中，不僅注重OP的早期診斷篩查、繼發骨折后的積極治療，同樣關注流行病學分析、脆性骨折的預防及對骨折后患者生存狀況、社會經濟負擔的調查。

圖4 研究熱點網絡共現圖Fig.4 Research hotspot network co-occurrence graph

3 討論

骨量減少、骨密度降低及脆性骨折的發生是OP的主要臨床表現[8]。BPs是當前的治療首選，我國常用的OP藥物治療方式包括口服雙膦酸鹽、靜脈注射唑來膦酸等。根據2008年版指南[9]口服用藥5年或靜脈用藥3年需對患者病情及用藥方案進行再評估。近年來，世界范圍內老年人群的OP檢出率一直呈上升趨勢，盡管各個國家都出臺了OP的診療規范，但仍有大量的研究[10-12]在討論OP的治療及重視程度不足的問題。且由于醫患雙方對長期藥物治療OP的重要性認識不足，用藥依從性差，BPs藥物臨床實際療效并不令人滿意[13]。有研究[14]顯示，只有40.3%患者在髖部骨折后1年內服用骨質疏松藥物，僅39.3%的患者在1年時堅持治療。同時由于BPs藥物的特性，連續使用3～5年后存在“藥物假期”，藥物假期內骨密度就開始出現明顯下降，后逐漸趨于平穩，不規范用藥增加了新發骨折的風險[15-17]。作為骨質疏松癥最嚴重的的后果，髖部骨折因高致死率、高致殘率而號稱“人生最后一次骨折”[6]。隨著社會老齡化和世界人口結構的不斷調整，髖部骨折人數持續呈增加趨勢，帶來沉重的社會經濟負擔。

本研究回顧了廣州中醫藥大學第一附屬醫院一骨科10年間(2010-2019年)收治的髖部骨折患者1 642例，其中18.33%的患者在本次骨折前已確診OP，但這一部分人群中仍有71.76%的人未接受一線骨質疏松藥物治療。納入病例的發病呈逐年遞增趨勢，且具有明顯的季節性，冬春季是發病高峰，創傷原因多為低能量傷，研究結果與已發表髖部骨折的流行病學結果相符[18-19]。在髖部骨折患者中，術后并發癥及死亡的風險會隨著手術等待時間的增加而增加[20]，再住院率則是評價醫療質量的一個基礎指標，指本次出院31天內因相同或相關疾病非計劃再入院的發生頻率。結合本研究結果，確診骨質疏松癥且無骨折病史的患者中，28.24%的人在使用一線骨質疏松藥物后仍發生了髖部骨折，但有BPs治療史的患者可能意味著更低的治療費用、更短的住院時間、較低的手術率、較快的術前等待時間。兩組患者在院內搶救率、院內死亡率及31天內再住院率方面的差異無統計學意義(P>0.05)。同時，接受過一線藥物治療的患者髖部骨折發病年齡顯著低于未治療組(P<0.01)，可能與高齡OP患者并發癥多、存在BPs禁忌癥或治療重點在其他危急重癥而較少接受規范接受骨質疏松治療有關。

經文獻計量學延伸，目前OP與髖部骨折研究中骨折風險識別及治療相關(策略、預后、經濟效益)是一個重要的研究熱點。綜上，本研究立足確診OP人群的髖部骨折的發病情況及BPs治療史對患者預后、經濟負擔的影響，遵從了目前骨質疏松癥的研究熱點。同時本研究存在一定的局限性：由于研究年限跨度大且是基于住院病歷資料的回顧性分析，無法完整追溯納入病例的骨質疏松用藥方案并進行藥物依從性評價，僅將雙膦酸鹽類藥物治療史作為分組特征，評價脆性髖部骨折后的院內特點。若需進一步明確骨質疏松治療的處方依從性及對脆性骨折治療的影響，還需開展前瞻性臨床研究，經確切樣本量估算后結合一地多家醫院或多地醫院資料，詳細調查BPs治療方案及治療周期，并制定隨訪方案，觀察藥物治療史對髖部骨折患者1年后的生存率、肢體功能、自理能力及長期醫療支出的影響。