急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人搶救護理體驗的質性研究

劉秀英，沈春華，費網華，施巧華，成 琳

急性腦梗死是由于腦部突然出現血液循環障礙，因缺血、缺氧而導致腦組織壞死[1]，長期臨床實踐證實，溶栓療法是目前為止治療急性腦梗死最為安全和有效的方法之一，可迅速恢復梗死區腦血流、改善病人的神經功能[2-3]。重組型纖溶酶原激活劑(rt-PA)是較為常用的溶栓藥物之一，其作為選擇性纖維蛋白溶解劑可與血栓中纖維蛋白形成復合體，增強與纖溶酶原的親和力，使纖溶作用局限于血栓形成部位[4]。目前，國內外對急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人搶救護理領域的質性研究并不多，相比于以量性研究，質性研究可更深入地了解病人的感受與訴求，指導護理實踐[5-6]。因此，本研究通過深入了解急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人搶救的護理體驗情況，為后期構建針對急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人的護理方案提供參考。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧分析本院神經內科2017年1月—2020年12月收治的60例急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人，所有病人均符合中華醫學會神經病學分會制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標準[7]，以參與過該過程的12名護理人員作為研究對象，見表1。納入標準：①取得護士及以上資格證書；②有1年及以上護理工作經驗者；③參加本院組織的培訓，并考核通過者；④有急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓經歷者；⑤可充分表達自身感受；⑥自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①近3年未參與急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓過程；②非本科正式護理人員；③依從性差，不配合或中途退出者。

表1 12名受訪人員一般資料表

1.2 研究方法 本研究在獲得本院醫學倫理委員會批準后開展。①向護士介紹本研究目的、研究設計和意義等，并簽署知情同意書；②采用盲法，分配鑒認代碼，即R001～R012；③利用調查表收集基本信息，包括出生日期、性別、民族、學歷背景、職稱、工作經驗、參與溶栓次數等信息；④約定訪談時間點，在獨立的環境下進行訪談。根據Nancy等[8]的5步法制訂初步的訪談提綱，并大量查閱相關文獻，形成最終的訪談提綱：①溶栓前、溶栓中、溶栓后各階段，您分別做了哪些工作？②您認為在各階段有哪些注意事項？③您在該過程中曾遇到哪些困難？最后如何解決的？④您認為在現有溶栓護理措施的基礎上，還有沒有需要進一步完善或加強的地方？⑤您在護理過程中有哪些感受？

1.3 分析方法 完成訪談后3個工作日內利用Nvivo 11軟件及時整理調查表及錄音內容，整理為原始資料。采用Colaizzi現象學7步分析法[9]分析資料：①反復閱讀及理解原始資料；②思考有重要意義的內容；③對出現頻率比較高的、有重要意義的內容進行編碼；④將編碼后的內容再次整理；⑤詳細地寫出各觀點；⑥找出重復或相似的觀點，升華為簡練的主題概念；⑦分別返回給各位護士，確認及求證描述內容。反復該過程，直至確認無誤后，分別由2名實習護士按照相應的順序和主題進行整合匯總，并附有自己的理解和反思，最后，將兩份結果進行比較與分析，歸納主題。

2 結果

通過對12名參與急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人搶救護理人員轉錄稿的編碼、摘錄、解釋，總結歸納3個主題，分述如下。

2.1 主題一：溶栓前高效護理操作是保證治療時間窗的關鍵 在20世紀80年代初，有學者提出在腦動脈出現栓塞3 h內接受溶栓治療是最佳時間[10]，所以要求護理人員熟練進行美國衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分及相關檢測，按照流程高效地執行各項操作，盡可能縮短各項檢查的時間，以確保在最佳時間內進行溶栓。個案R003：“像咱們科的病人，很多送來的時候已經很危急，盡量在入院后1 h內完成生命體征、NIHSS評分、頭顱CT等，盡量縮短溶栓前的準備工作時間”。個案R008：“醫生診斷需要血常規等的血液標本在靜脈輸液開始前已經迅速采集，這樣能盡快獲取結果，以便使實驗室和影像學數據醫生一起進行判斷”。個案R004：“我一般都會提前準備好溶栓藥物、監護儀及搶救藥品。有時候需要插導尿管或者氣管插管等，這些都能迅速完成，不能因為這些而過多耽誤病人開始溶栓治療的時間”。

2.2 主題二：缺乏對于并發癥早期識別的方法 出血(顱內出血、皮膚、黏膜出血等)、再灌注損傷而導致的腦水腫、溶栓后血管再閉塞是急性腦梗死病人rt-PA靜脈溶栓后常見的并發癥[11]，有效分辨出并發癥高發病人，并對其進行護理干預至關重要。本次調查研究反饋及時并且準確地分辨出并發癥高發病人是有難度的。個案R012：“溶栓后我們每日對病人進行NIHSS評分，并且監測病人的血壓、意識及運動功能情況，是否有出現頭痛、惡心、嘔吐等現象，目前多數病人我們都可以對其并發癥準確預測，但還是有一些病人發生溶栓后并發癥，希望這方面可以提高，有更多科學判定的工具或方法，有利于我們護理工作中早期識別并發癥”。

2.3 主題三：對于rt-PA靜脈溶栓病人的護理需家屬配合 在問及曾遇到哪些困難以及護理過程的感受時，很多受訪者一致認為家屬的配合是極其重要的。個案R007：“很多病人送來時已經無意識，所以溶栓前要取得家屬的知情同意書，由于有的家屬不理解或不放心等原因遲遲不肯決定，這個過程會用掉很多時間，如果耽擱過長會延遲溶栓開始治療的時間，是很不利的，所以家屬的配合是很重要的”。個案R010：“溶栓后護理人員會只是每天定期對病人進行病情監測，但其實能夠一直陪在病人身邊的是家屬，所以家屬應該了解更多關于病情或者并發癥的知識，盡早識別風險，及時采取醫療措施是關鍵，但很多家屬認為這只是醫護人員的工作，所以為了病人更好痊愈，希望家屬了解的更多一些，并且與醫護人員更好地配合”。

3 討論

雖然rt-PA靜脈溶栓是急性腦梗死病人恢復效果的決定性因素，但是有效的急救護理干預也為達到理想的治療效果提供了保障。本研究通過深入了解12位參加過急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人搶救的護理體驗，希望為后期構建針對急性腦梗死rt-PA靜脈溶栓病人的護理方案提供參考。

3.1 加強護理流程及操作的準確、熟練 有資料顯示，護理人員是在有效時間窗內開始溶栓治療的因素之一[12]，故要求護理人員對于護理流程及操作要準確且熟練，本研究也有8名受訪者表示熟練地進行NISHH評分等護理操作的重要性。因此，建議各個醫院定期對護理人員進行專業知識培訓及考核，熟練的護理能力有助于縮短溶栓前各項操作時間，力爭最佳治療時間。

3.2 創建更多并發癥早期識別的方法，科學評估并發癥 眾所周知，溶栓后容易造成出血、再灌注后腦損傷、溶栓后血管再閉塞等并發癥[13]，這些并發癥的出現不僅會影響治療效果，也為病人帶來更多的痛苦，早期發現并及時采取醫學治療措施，可有效減少并發癥的發生。目前，NISHH等評分已廣泛應用于臨床，并取得了不錯的應用效果，但仍有一部分病人溶栓后合并有并發癥，未能及時發現，故未來建議對此方面深入研究，創建更多并發癥早期識別的方法具有重要意義，可以為臨床護理工作中針對性實施干預措施提供科學依據，減少護理行為的盲目性和被動性，也使有限的醫療資源得以合理地分配和利用[14]。

3.3 提高護士健康教育能力，取得家屬配合 健康教育目前已廣泛應用于臨床護理工作中[15-17]。提高護理人員對于健康教育的認識，加強護士健康教育能力，把健康教育融入臨床護理程序中，以實現健康教育目標[18-20]，可以有效地提高病人家屬健康教育效果，取得病人家屬的配合[21-22]。本研究中有7名護士表示希望通過自己的宣教使病人家屬了解溶栓后并發癥的相關癥狀，只有家屬與護理人員互相配合，無縫隙地對病人溶栓后進行護理，且早識別、早干預才可避免危險的發生，達到理想的治療效果。