生理鹽水冷熱刺激聯合吞咽訓練對腦梗死假性球麻痹病人神經功能、吞咽功能及營養狀況的影響

梁 瑞，董小方，楊彩俠

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是一種常見的腦血管疾病，主因腦血管堵塞或粥樣硬化，多發于老年人[1]。假性球麻痹是腦梗死病人較常見的癥狀。假性球麻痹臨床可表現為飲水困難、吞咽障礙等，嚴重可導致肺部感染、脫水、營養不良等并發癥，危及病人生命健康[2]。吞咽訓練是目前臨床治療腦梗死假性球麻痹(pseudobulbar palsy of cerebral infarction，PPCI)的主要方法，已取得顯著效果[3]，但部分病人經充分吞咽訓練后癥狀改善程度較差，故尋找更加高效的治療方案具有重要意義。生理鹽水冷熱刺激能夠刺激局部神經組織，有利于病人吞咽功能的恢復，該方案具有安全、有效、費用低廉的特點。本研究旨在分析生理鹽水冷熱刺激聯合吞咽訓練對PPCI病人神經功能、吞咽功能及營養狀況的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科室2018年5月—2020年9月收治的107例PPCI病人作為研究對象。根據抽簽法隨機分組，觀察組54例，男29例，女25例；年齡47～75(56.85±11.39)歲；病程5～19(11.39±4.86)d；發病部位：單側9例，雙側15例，多側26例，腦干4例。對照組53例，男26例，女27例；年齡45～77(56.85±12.17)歲；病程6～22(12.46±5.28)d；發病部位：單側6例，雙側17例，多側27例，腦干3例。兩組PPCI病人一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。入組標準：符合腦梗死診斷標準[4]；病人及家屬知情；假性球麻痹診斷標準參考《神經病學》[5]；病人生命體征穩定；年齡47～76歲。篩除標準：心、肺、免疫等功能嚴重缺陷病人；妊娠期病人或孕婦；意識障礙、癡呆等難以配合治療病人；其他原因所導致的吞咽異常。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 病人給予吞咽康復訓練，具體如下。①口唇閉鎖：于病人唇間放置壓舌板，指導病人緊閉嘴唇，做嘴唇對抗訓練。②口腔肌肉運動：病人盡可能地向外伸舌頭，保持5 s后縮回；病人以舌尖舔上下嘴唇，后以舌頭抵左右臉頰、上下顎。③發音訓練：指導病人做“啊”“鳴”“一”等簡單發音。④頰肌運動：指導病人使兩腮鼓起，5 s后放松。以上每項動作病人需重復練習20 min，每天1次。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上給予病人口咽冷熱刺激，具體如下。由醫護人員將38～43 ℃生理鹽水棉球局部按摩病人顎肌、舌肌、舌底、兩頰肌肉等口腔肌肉，順時針環形按摩15次。按摩后取0 ℃的生理鹽水棉球依上述方案重復按摩1次，每個部位按摩3 min，每次20 min，每天1次。兩組PPCI病人均連續治療15 d。

1.3 觀察指標 ①吞咽功能：于干預前后采用標準吞咽功能評估量表(Standardized Swallowing Assessment，SSA)及洼田飲水試驗評分對兩組病人進行評估。SSA共46分，分數越高吞咽障礙越嚴重；洼田飲水試驗評分Ⅰ～Ⅴ級，為方便統計分別將Ⅰ～Ⅴ級分別量化為1～5分，分數越高，吞咽功能越差[6]。②營養狀況指標：于干預前后采集空腹靜脈血5 mL，以酶聯免疫法檢測血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白、淋巴細胞計數水平。③神經功能：于干預前后采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)對病人進行評估，該表共42分，分數越高神經功能越差。

2 結果

表1 兩組病人吞咽功能比較 單位：分

表2 兩組病人營養狀況指標比較

表3 兩組病人NIHSS評分比較 單位：分

3 討論

腦梗死具有發病率高、致殘率高、致死率高的特點。假性球麻痹主要因腦梗死造成，該病是一種舌肌和咽喉肌麻痹綜合征[7-8]。臨床多表現為舌、軟腭、咽喉、咀嚼肌等肌肉中樞性癱瘓，病人多吞咽困難，難以進食，易造成病人電解質失衡、免疫力下降、營養不良，若不加以干預，病人可出現吸入性肺炎，威脅病人生命安全[9-10]。現臨床尚無特異性藥物治療PPCI，只能靠鼻飼和輸液維持生命，飲食多為糊狀，但長期鼻飼管的留置，易引發胃潰瘍[11]。吞咽訓練能在一定程度上鍛煉病人口腔肌肉，使病人口咽運動障礙得到一定程度的恢復，但部分病人經充分吞咽訓練后，治療效果并不理想。有文獻報告，冷熱交替刺激口咽喉能夠有效改善病人吞咽功能[12]。本研究給予PPCI病人生理鹽水冷熱刺激聯合吞咽訓練治療。冷熱刺激能夠使肌肉黏膜主動收縮，改善延髓神經麻痹所致的吞咽肌群萎縮。吞咽訓練采用口唇閉鎖、口腔肌肉運動、頰肌運動等，能夠有效鍛煉病人吞咽功能肌肉，使病人吞咽功能得到一定的恢復。

本研究結果顯示，觀察組病人SSA、洼田飲水試驗評分均低于對照組，前白蛋白、轉鐵蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞計數水平均高于對照組，說明生理鹽水冷熱刺激聯合吞咽訓練能有效改善PPCI病人吞咽功能及營養狀態，優于吞咽訓練。已有研究證實通過對神經末梢的刺激能有效改善PPCI病人吞咽功能[13]。本研究采用生理鹽水冷熱刺激與吞咽有關的結構，使局部肌肉黏膜主動收縮，增強咽部、軟腭敏感度，刺激神經元軸突，有利于吞咽神經反射弧重建,有效觸發神經沖動釋放，進而使病人吞咽功能得到一定程度的恢復，增強病人進食功能，改善營養狀態[14-16]。此外冷熱刺激能夠提高吞咽前感覺沖動的傳入，降低吞咽啟動的閾值，加速吞咽進程，有利于病人吞咽功能的恢復[17]。通過口、咽部的吞咽訓練，能夠有效對中樞神經產生刺激，使新運動反射區得以重建，恢復病人中樞神經系統，改善病人肌肉協調性，增強吞咽功能[18]。分析吞咽訓練未對病人營養狀態產生影響的原因可能是，本研究周期較短，吞咽訓練改善病人吞咽功能較為緩慢。吞咽訓練聯合冷熱刺激進一步加強對中樞神經的刺激，增強肌群協調性，有效地改善病人吞咽功能，增強病人進食能力，改善營養狀態。

病人腦梗死發病后，腦組織缺血、缺氧，致大量神經元凋亡，神經系統紊亂[19]，故改善神經系統對治療該病具有重要意義。本研究結果顯示，觀察組病人NIHSS評分明顯低于對照組，說明生理鹽水冷熱刺激聯合吞咽訓練能有效改善PPCI病人神經功能，優于吞咽訓練治療。常規吞咽訓練能夠對中樞神經系統產生一定的刺激，使病人神經功能得到一定程度的恢復[20]。但該方案為主動訓練，部分病人易出現訓練耐受度較差的情況。通過生理鹽水對口、咽部的冷熱交替刺激，能夠有效加強皮層功能區的代償和協調，使腦組織發揮代償功能，進而改善腦組織局部血液循環，恢復受損的神經元細胞，有效提高病人神經功能[21]。值得一提的是冷熱交替刺激為被動訓練，無需病人完成訓練動作，病人耐受度較好，能夠維持長期效果。

綜上所述，生理鹽水冷熱刺激聯合吞咽訓練能夠通過對中樞神經的刺激，增強病人吞咽功能及神經功能、改善營養狀態。本研究雖證實生理鹽水冷熱刺激聯合吞咽訓練對PPCI病人的治療有一定改善作用，但還存在研究樣本較少、研究周期較短等問題，需后期大數據、長期研究證實。