基于“子午流注”理論午時開天門對肝陽上亢型偏頭痛的干預研究

劉 祎，張 敏，蘭 霞，郭 佳，鐘 俊，王 敏

頭痛是臨床上一種常見的疾病,頭痛有很多種, 其中以偏頭痛尤為常見[1]。據世界衛生組織(WHO)報告顯示，嚴重的偏頭痛是最常見的疾病之一。流行病學調查發現，全球約2.4億人患有偏頭痛，每年發生次數大約14億次；我國偏頭痛發病率達每10萬人985.2例，其中30歲以下人群中偏頭痛發病率呈逐年上升的趨勢[2]，因此對于偏頭痛病人的干預治療顯得尤為重要。偏頭痛是一種以單側或雙側疼痛為主要表現的中醫頭風、頭痛的范疇[3-4]。《素問·金匱真言論》載：“東風生于春，病在肝，俞在頸項……故春氣者病在頭[5-6]”。按照中醫證型劃分，偏頭痛分為肝陽上亢證、脾氣虛證、瘀血阻絡證和腎陰虛證，其中肝陽上亢證是最為常見的證型[5]。由于肝陽上亢型偏頭痛發病機制復雜，西醫治療容易復發且效果差，副作用大，治療費用高，在臨床上受到明顯的限制[7]。中醫在這一方面具有獨特的優勢，可以通過中藥方劑、中成藥、針灸和推拿來改善偏頭痛癥狀，其中推拿因無創、方便、有效的優點而被病人接受[8]。

開天門治療[9]是我國傳統的推拿治療方法之一，遵循“穴位所在、主治所在”的原則，采取局部取穴的方式干預疾病，它主要是由推上星、推頭維、抹眉、梳理太陽經、叩印堂、叩百會、順逆揉太陽、輕拍頭部、收功9個步驟組成，可以疏通經絡氣血，調節和恢復人體臟血。該療法可緩解偏頭痛[10]，且具有操作方式簡單、無依賴性、副作用低的優點，深受偏頭痛病人的喜歡。但未明確提及具體的操作時辰，基于“子午流注理論”，在特定時間進行干預是否能夠起到更好的效果有待我們研究。

子午流注理論源于《黃帝內經》《難經》，“子午”最初指陰陽，后來代表時間，“流注”比喻氣血在十二經脈中運行和停注的規律，有流水灌注的寓意；子午流注理論主要包括“陰陽消長轉換”和“臟腑經脈主時”等理論，其中，“陰陽消長轉化”是指陽極生陰、陰極生陽、平衡圓道的運動發展規律；“臟腑經脈主時”表示人體經絡氣血運行的時間規律，皆從時間角度認識人體生命節律現象[11-12]。該理論指出，臟腑、腧穴、經絡運行時間的不同，導致了不同時段的穴位按摩治療效果的不同。錢艷等[13]對甲狀腺術后引起頭痛的病人運用子午流注理論在特定的時間點進行相應的腧穴按摩，能夠起到疏通氣血經脈，使病人頭痛有效緩解，同時能改善睡眠質量。在偏頭痛病人的急性期，申梅等[14]應用開天門手段聯合氟桂利嗪進行干預治療發現有效率達到96.7%，能明顯消除疼痛，緩解緊張、焦慮等情緒，改善病人睡眠，無明顯不良反應，病人耐受性好。但是少有子午流注理論與開天門手法相結合治療肝陽上亢型偏頭痛的相關報告，為此，本院以“子午流注”為理論指導，以肝陽上亢型偏頭痛病人為研究主體，在午時(11:00～13:00)進行開天門治療，以期緩解病人頭痛癥狀，為改善肝陽上亢型偏頭痛康復效果提供實踐依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2020年1月—2020年6月本院門診或者住院部的肝陽上亢型偏頭痛病人210例作為研究對象。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準 參考中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫內科病證診斷療效》[15]頭風病的診斷依據及《中藥新藥臨床研究指導原則》[16]中偏頭痛的辨證，診斷標準如下：①頭痛部位多在頭部一側額顳、前額、額頂，或左或右輾轉發作，或呈全頭痛。頭痛的性質多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛，或頭痛如裂等。頭痛每次發作可持續數分鐘、數小時、數天，也有持續數周者。②隱襲起病，逐漸加重或反復發作。③應查血常規，測血壓，必要時做腰穿、骨穿，腦電圖。有條件時做經顱多普勒、CT、磁共振等檢查，以明確頭痛的病因，排除器質性疾病。

1.2.2 中醫肝陽上亢證辨證標準 主癥：頭痛而脹，心煩易怒，口苦，目赤。次癥：口干，夜寐不寧，面紅。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦或弦數。具備主癥中的2項(頭脹痛必備)，以及至少1項次癥，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 ①符合上述中醫診斷標準的肝陽上亢型偏頭痛的病人；②年齡20～65歲；③智力及認知能力正常；④愿意簽署知情同意書的病人。

1.4 排除標準 ①頭部腫瘤、外傷史、出血性疾病、皮疹的病人；②既往有精神疾病病史或認知障礙；③病人自身伴隨可能影響效應指標觀測評定的其他情況；④病人曾經或正在接受相關治療，療效可能會對效應觀測指標造成影響；⑤病人為特殊人員(兒童、孕產婦等)。

1.5 剔除標準或中止試驗 ①試驗中發現嚴重不良事件，如皮膚擦傷應及時中止試驗；②在試驗中出現嚴重伴隨疾病：如腦出血等，應中止試驗。

1.6 病例脫落的處理 方案實施過程中自行退出或者不愿配合，應視為脫落。

1.7 研究方法

1.7.1 分組方法 按照隨機數字表法將210例病人隨機分為常規組、開天門組和午時開天門組，每組70例。三組間性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組病人一般資料比較

1.7.2 干預方法 常規組予常規治療、營養支持、積極治療原發病等；開天門組在常規組基礎上予以開天門治療，時辰避開午時；午時開天門組在常規治療基礎上選擇午時(11:00～13:00)進行開天門治療。開始操作準備：病人取仰臥位，術者面向病人頭部進行穴位按摩。開天門操作流程如下。①推上星：從印堂穴到上星穴，用大拇指推拿36次；②推頭維：從印堂穴到頭維，用大拇指推拿36次；③抹眉：從攢竹穴到絲竹空，用大拇指推拿36次；④梳理太陽經：分開交替梳推頭額10～20次，用雙手指端進行；⑤叩擊印堂穴：用中指彎曲的指腹在印堂穴上輕叩36次。⑥叩擊百會穴：用中指彎曲的指腹在百會穴上輕叩36次；⑦揉太陽：順、逆時針5～10次；⑧輕輕拍打頭部：雙手十指交叉，順序為前額到左太陽穴再回到前額，右太陽穴再到前額，再到額頂的順序輕輕拍打3 min；⑨收功：按壓雙側風池及肩井穴5～10次，按摩治療時間為每次20～30 min。常規治療、開天門組和午時開天門組均治療10 d，治療頻率為每天1次，治療結束1個月時進行隨訪。

1.8 觀察指標 ①頭痛視覺模擬評分：使用數字疼痛強度量表(NRS)[17]評估疼痛的程度。②頭痛計分量化評分[18]：頭痛發作次數、疼痛嚴重程度、持續時間和相關癥狀。③頭痛發作次數：以月計算，頭痛發作次數每月≥5次，計6分；每月發作次數為3次或4次，計4分；每個月發作少于2次，計2分。④頭痛程度：發作期間不能參加活動且必須臥床的病人，計6分；當發作對活動產生影響時，計4分；當發作對活動沒有影響時，計2分。⑤頭痛持續時間：頭痛發作持續48 h以上計6分;12～48 h計4分;如果持續時間小于12 h計2分。⑥在發作時出現3種或3種以上癥狀的病人計3分；出現兩種癥狀的病人計2分；只有一種癥狀的病人計1分；癥狀包括惡心、嘔吐等胃腸道癥狀以及畏光和害怕噪聲等。

1.9 觀察節點 評分在治療前，治療10 d時，治療結束1個月時。觀察3組病人在治療前的頭痛視覺模擬評分和頭痛計分，以及觀察3組病人治療10 d時的頭痛視覺模擬評分。觀察遠期療效：療程結束1個月時進行隨訪，比較3組病人的頭痛計分量化評分。

1.10 療效指標 根據治療前后采用頭痛計分法計算總分，計算有效率，按以下公式評定綜合療效等。綜合療效=(治療前總分-治療后總分)÷治療前總分×100%。顯效：治療后積分減少50%以上；有效：治療后積分減少20%～50%；無效：治療后積分減少20%以下；總有效率=(顯效例數+有效例數)÷總例數×100%

2 結果

表2 3組病人治療前后頭痛情況比較 單位：分

表3 3組病人治療后臨床效果比較 單位：例(%)

3 討論

古人在病因學的理論指導下，從不同方面對頭痛進行辨別醫治。《素問·風論》描寫：“風氣循風府穴而上，則被稱為腦風”。根據經絡學說，頭痛主要屬于手足陽經。頭痛由陽經循行過甚，三陰經絡壅塞引起。根據臟腑理論,也可以引起臟器功能障礙的頭痛,五臟六腑,器官由經絡之間的相互作用,形成于心、肝、脾、肺、腎5個功能系統的中心,心、肝、脾、肺、腎內部器官,與機體的四肢關節相連，與五時、五方、五氣、性質的五變聯系密切[19]。《臨證指南醫案》中，葉天士[20]指出肝與頭痛的產生有著密不可分的聯系。根據《中醫診斷》和《中醫辨證論治》，頭痛疾病有肝陽上亢、肝郁氣滯、寒凝肝脈等證型，頭痛病人多屬肝陽上亢[21]。肝陽上亢證的產生是由陽盛陰虧，肝陽偏旺，或者因長期處于焦慮、憤怒等不良情緒，導致肝氣郁結化火，而損耗陰液，肝陽亢擾于上所導致[22]。開天門屬于按摩手法中的一種，起源于明代，延續數百年。其作用的機制主要是以中醫的臟腑和人體各個部位的經絡為基礎，通過人體自身的控制系統進行治療和修復。使用推、揉、拍等慢而軟的手法開天門中醫技術運用于偏頭痛病人，可以改善頭部血流的循環，緩解肌肉緊張和神經緊張。韋紅梅等[23]采用開天門手法治療無抽搐電休克治療術后頭痛，能有效緩解病人焦慮情緒，且研究組的收縮壓、心率變化幅度較常規組顯著，提示開天門療法刺激對交感神經調控能緩解頭痛。除此之外，陳桂梅[24]將開天門配合穴位按摩及護理干預應用于血液透析的病人中，能有效地緩解頭痛的發生，即刻顯效率為60%，總有效率為95%。

子午流注稱時支子午流注，即氣血循環流注，也稱納支法，是根據每日氣血輸注十二經的地支時辰、某病證的虛實，配合五行之間相生相克取穴治病的方法，出自《黃帝內經》和《難經》[11]。根據調和其陰陽，補虛瀉實的原則[25]。肝陽上亢證屬于實證，實者泄其子，肝屬木，木生火，火為土之子，心屬火，按照子午流注推算對應時辰為11：00～13：00即午時[26]。由此推測，肝陽上亢證選擇午時干預治療效果更佳。本課題組從辨證分型和中醫技術入手，對肝陽上亢證型頭痛進行干預。結果表明，午時開天門組頭痛發作頻率、頭痛程度、頭痛持續時間、伴隨癥狀、頭痛綜合評分均低于開天門組和常規組，有效率高于開天門組和常規組。相關研究結果顯示，中醫推拿的治愈率高于常規組，頭痛的程度評分、發作次數、程度、持續發作時間、伴隨癥狀和綜合評分中治療組效果明顯優于常規組[27]。另外郭錳等[28]研究也顯示，在頭痛病人中進行推拿技術的有效率高于常規組，疼痛VSA評分顯著低于常規組，這與本研究結果基本一致。

4 小結

本研究在肝陽上亢型偏頭痛病人的常規治療的基礎上充分考慮干預時間的影響，結合“子午流注”理論，對病人進行午時開天門治療，有效緩解了病人頭痛發作頻次、頭痛程度、頭痛持續時間，總體有效率高達98.57%，與常規治療相結合提高了療效。然而，這項研究還有一些不足之處。首先，由于病人自主性較強以及對疾病重視程度不夠，導致觀察時間不長，數據需要從后期電話聯系或者回訪進行搜集，后續需提高病人對治療的認識，優化治療方案。此外，在之后的研究中，需結合病人的其他生理指標(比如血壓、心率、血液指標等)綜合分析午時開天門緩解肝陽上亢型偏頭痛的作用機制。總的來說，午時開天門可以顯著改善頭痛癥狀。