腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈在直腸癌患者治療中的應用研究

馮永江，李小軍，林鑫星，計小剛，王同山，單保安

（鹽城市大豐人民醫院胃腸外科，江蘇 鹽城 224100）

直腸癌屬于消化系統很常見的一種惡性腫瘤，是大腸癌的一種，大多數的直腸癌都是由于直腸腺瘤癌變引起，從形態學上可以看到黏膜的組織增生，以及后期的腺瘤形成，在經過很多年的演變會形成腺瘤癌變，也就是形成直腸癌。腹腔鏡下直腸癌全直腸系膜切除術是治療直腸癌最主要的術式之一。該術式通常不保留左結腸動脈，完全可以保證結腸肛管的吻合口血運，但術后吻合口瘺發生風險高[1]；而保留左結腸動脈先游離間隙，辨認清楚腸系膜下動脈、靜脈的走行以后，再顯露腸系膜下的動脈根部，這樣既有助于暴露，又可避免在分離血管時誤傷深部的血管神經和輸尿管，減少并發癥發生風險[2]。但現今臨床上對于該手術中是否保留左結腸動脈存在較大的爭議，因此開展本研究，主要為探討腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈對患者機體外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數字表法將鹽城市大豐人民醫院2018年5月至2021年5月收治的100例直腸癌患者分為對照組（50例）和觀察組（50例）。對照組中男、女患者分別為29、21例；年齡25～75歲，平均（53.26±7.64）歲；腫瘤距肛緣距離2～8 cm，平均（5.13±0.74） cm；腫瘤分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期21例，Ⅲ期11例。觀察組中男、女患者分別為27、23例；年齡26～77歲，平均（53.37±7.59）歲；腫瘤距肛緣距離2～9 cm，平均（5.33±0.72） cm；腫瘤分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期20例，Ⅲ期14例。納入標準：與《結直腸癌規范化診療》[3]中的診斷標準符合者；年齡25～77歲者；依從性較高者；精神狀態正常且可進行有效的語言溝通者等。排除標準：自身免疫系統或血液系統疾病者；肝、腎功能嚴重不全者；合并其他重要器官惡性腫瘤者；既往腹部手術史者；腫瘤距離肛緣≤?5 cm者等。本研究經鹽城市大豐人民醫院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 手術方法 兩組患者在腹腔鏡直腸癌根治術之前先進行常規篩查，之后予以患者降糖、降壓等對癥處理，同時還需進行對應的實驗室及相關影像學檢查，對患者的肝腎功能進行全面評估，為手術做好準備。術前3 d需對患者進行飲食控制，保持進食為全流質食物；術前1 d需進行灌腸處理，采用硫酸鎂口服清潔灌腸。由同一組手術醫師對兩組患者進行腹腔鏡直腸癌根治手術，且手術整個過程需嚴格按照直腸全系膜切除的原則執行。予以患者腳高頭低的體位進行手術，采用氣管插管方式對患者進行全麻手術，同時建立靜脈通道，并連接心電圖對其心率進行監測。采用五孔法建立氣腹通道，通過臍下緣孔的位置，借助腹腔鏡探查腹腔，找到病變部位，降結腸乙狀結腸剪開側腹膜，向上延展到結腸脾區，向下到腹膜返折區，右側游離乙狀結腸，將輸尿管展露，中央入路將后腹膜打開，頭側解剖，觀察腸系膜下動脈方向。觀察組患者在腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈，將腸系膜下動脈血管鞘打開，使左結腸動脈露在外面，于0.5～1.0 cm處將腸系膜下動脈隔斷，清掃腸系膜下靜脈周圍淋巴結并分離脂肪組織，距腫瘤下側＞ 2 cm處，將腸管切斷，左下腹輔助切口，拉出腸管，連同系膜切除腫瘤及周圍腸管，用管型吻合器行端吻合，重新建立消化道，置管引流，關閉切口。對照組患者在腹腔鏡直腸癌根治術中不保留左結腸動脈，距腸系膜根部1.0～1.5 cm結扎、切斷血管，清掃腸系膜下血管根部淋巴結。兩組患者均觀察至出院，并進行隨訪3個月。

1.3 觀察指標 ①對兩組患者手術相關指標進行比較，包括術后首次排便、腹痛腹脹持續、住院時間。②術前、術后3個月采用胃腸道生活質量指數表（GIQLI）[4]評分對兩組患者生活質量與胃腸道功能進行對比分析，GIQLI評分主要包括36個維度，各個項目最低分0分，最高分4分，總分144分，分值越高，生活質量越高；采用膀胱功能評定量表評分[5]對兩組患者排尿功能進行對比分析，總共包括6個項目，各個項目最低分0分，最高分5分，總分30分，分值越高，排尿功能越好。③對兩組患者免疫功能進行對比分析，分別于術前、術后3 d采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，用流式細胞儀檢測外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比，計算CD4+/CD8+比值。④術后3個月，對兩組患者并發癥發生情況進行對比分析：包括吻合口瘺、切口感染、尿潴留、性功能障礙。

1.4 統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據，計量資料（手術相關指標、GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分及免疫功能指標）、計數資料（并發癥發生率）分別用 (±s)、[例 (%)]表示，分別行t、χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標 觀察組患者術后首次排便、腹痛腹脹持續、住院時間與對照組比均顯著縮短，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s , d)

表1 兩組患者手術相關指標比較(?±s , d)

組別 例數 首次排便時間 腹痛腹脹持續時間 住院時間對照組 50 3.97±0.72 2.98±0.51 10.68±2.03觀察組 50 2.11±0.54 1.89±0.32 6.84±1.52 t值 14.614 12.801 10.707 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分 術后3個月兩組患者GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分與術前比均顯著升高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分比較(?±s , 分)

表2 兩組患者GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分比較(?±s , 分)

注：與術前相比，*P＜0.05。GIQLI：胃腸道生活質量指數表。

組別 例數GIQLI評分 膀胱功能評定量表評分術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 50 79.51±10.58 93.21±8.19* 13.02±3.98 19.85±2.34*觀察組 50 79.42±10.65 100.06±5.45* 13.06±4.16 28.05±1.02*t值 0.042 4.924 0.049 22.715 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 免疫功能 術后3 d兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值與術前比均顯著降低，CD8+百分比顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），但術后3 d兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標比較(?±s)

表3 兩組患者免疫功能指標比較(?±s)

注：與術前相比，*P＜0.05。

組別 例數CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 50 60.85±5.69 47.85±5.62* 34.15±2.09 27.89±1.65* 20.96±3.17 23.03±1.41* 1.72±0.53 1.21±0.41*觀察組 50 60.94±5.73 46.99±5.16* 34.23±2.15 27.84±1.58* 20.93±3.21 23.16±1.35* 1.70±0.56 1.21±0.43*t值 0.079 0.797 0.189 0.155 0.047 0.471 0.183 0.000 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 并發癥發生情況 術后3個月，觀察組患者發生吻合口瘺1例，切口感染0例，尿潴留1例；對照組患者發生吻合口瘺3例，切口感染2例，尿潴留3例，性功能障礙1例，觀察組患者的并發癥總發生率為4.00%（2/50），與對照組的18.00%（9/50）比顯著降低，差異有統計學意義（χ2= 5.005，P＜0.05）。

3 討論

直腸癌屬于消化系統疾病常見惡性腫瘤之一。傳統直腸癌切除術將乙狀結腸和直腸直接切除，優點是創傷性小，保留肛門且功能良好，但不適用于腫瘤體積較大，擴散浸潤組織范圍較廣的直腸癌患者[6]。

保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治術可確保近端結腸血供，降低吻合口張力，從而避免吻合口缺血，造成吻合口瘺。保留左結腸動脈還可消除因為左結腸動脈走行周圍的組織而至的左結腸動脈完全懸空，從而降低小腸腸管鉆入其間，形成內疝，避免梗阻腸管因為腸腔增粗張力增大，導致左結腸動脈血管袢撕裂引起急性大出血等情況的發生[7-8]。本研究中，觀察組患者術后首次排便、腹痛腹脹持續時間與對照組比均顯著縮短，提示腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈可縮短患者的胃腸功能改善時間和住院時間，與張軍等[9]研究趨勢一致。保留左結腸動脈的腹腔鏡直腸癌根治術通常從腫瘤的遠端進行，可確保直腸系膜完整切除和提高環周切緣陰性率，同時保障了吻合口的血供，且在腹腔鏡輔助的直腸癌全直腸系膜切除術中，保留左結腸動脈的低位結扎能夠保護吻合口近端的血運，降低術后吻合口近端腸管發生血運障礙的概率，從而降低并發癥發生情況。本研究中，術后3個月觀察組患者GIQLI評分、膀胱功能評定量表評分與對照組比均顯著升高，并發癥總發生率顯著降低，提示腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈對患者胃腸功能有顯著改善作用，提高患者的生活質量，還可降低患者的并發癥發生率，與趙國棟等[10]研究結果相比趨勢一致。此外，手術過程中，應激反應對患者造成影響，干擾免疫力，導致術后免疫力下降。但術后3 d兩組間各免疫指標對比，差異無統計學意義，提示腹腔鏡直腸癌根治術中左結腸動脈保留與否對直腸癌患者術后免疫功能無明顯影響。

綜上，腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈可有效改善患者的胃腸功能，提高患者的生活質量，縮短患者的住院時間，還可降低患者的并發癥發生率，但腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈與否對直腸癌患者免疫功能的影響無較大差異，臨床可結合患者具體病情選擇手術方案。