前臂帶蒂反轉皮瓣修復手掌部軟組織感染伴缺損14例

蔡飛宇，劉彥士，劉凱，加莎熱特·杰力勒，艾合買提江·玉素甫

（新疆醫科大學第一附屬醫院 骨科中心 顯微修復重建外科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830054）

手是人體最具特色的器官之一，因長期暴露在 外，常受到各種危險因素的損傷。各種銳器導致的手部刺傷、切割傷等，較易發展成為手掌深部的軟組織感染，需及時行手術清創方可獲得較好預后。但由于掌部皮膚角質層厚、軟組織致密等特點，使得掌深部軟組織感染早期紅、腫表現不明顯，難以引起患者的重視，錯過最佳治療時機，從而造成掌深部的感染。在膿腫形成早期及時切開排膿、清除感染組織后多數患者依然能夠獲得較好預后。但當掌部皮膚破潰形成后，多已發展為廣泛的深部軟組織感染，需擴大清除感染及壞死組織，造成較大面積的掌部皮膚和軟組織缺損，難以直接縫合。臨床中，前臂帶蒂反轉皮瓣較早廣泛應用于手部軟組織缺損的治療[1]。然而，隨著顯微外科技術的進步，該皮瓣的使用逐漸被游離皮瓣移植所代替[2]。本研究所涉及的掌部軟組織缺損均伴有嚴重的軟組織感染和壞死，難以提供良好的受區條件，遂采用前臂帶蒂反轉皮瓣進行修復，取得了滿意的臨床效果，同時對該皮瓣的適用人群進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總結分析2016年6月-2020年5月在我院接受治療的14例手掌部軟組織感染伴缺損患者的臨床資料。其中男9例，女5例，年齡38～66歲，平均（48±4.6）歲；左手10例，右手4例。2例合并感染所致肌腱粘連，1例合并第4掌指關節感染。清創處理后軟組織缺損面積：2.8 cm×3.0 cm～5.5 cm×9.8 cm。經橈動脈皮瓣修復4例，尺動脈皮瓣修復10例。術后根據細菌培養和藥物敏感性試驗，予對應抗感染治療1～2周。

1.2 手術方法

術前超聲多普勒探查尺動脈、橈動脈及其穿支血管并根據探查結果模擬設計前臂帶蒂反轉皮瓣，有助于應對術中發現血管變異等突發情況。術中患者取仰臥位，將患肢置于手術桌上，手術在臂叢神經阻滯麻醉和氣壓止血帶下進行。徹底清除感染和壞死組織，盡可能保留血管、神經、肌腱等有可能影響手部功能的組織。術中進行皮瓣設計前再次使用超聲多普勒定位皮瓣血管位置，根據患者皮膚松弛度的不同設計皮瓣面積大小，皮瓣縱軸長度需適當增加，以防止手背伸時牽拉皮瓣蒂部。皮瓣切取可在醫學放大鏡或肉眼下進行，由近端向遠端逐步分離，沿皮瓣外側緣由外向內切開皮膚、皮下組織及深筋膜。探查尺動脈或橈動脈并使用血管條標記。待皮瓣分離后結扎皮瓣近心端血管蒂并截斷，松開氣壓止血帶觀察皮瓣血供情況。將帶蒂皮瓣旋轉180°覆蓋于手掌部軟組織缺損處，修整皮瓣旋轉蒂部，無張力縫合皮瓣并留置2～4根膠片引流條。皮瓣供區直接縫合。

1.3 術后處理

術后無需進行石膏制動，常規保暖、抗痙攣、抗凝治療，嚴密觀察皮瓣血運，血管危象及時處理。術后抗感染治療1～2周，預防感染復發。術后1 d開始下床活動，術后1周行適當的手部功能康復訓練。

2 結果

14例患者均獲得隨訪，時間為6～10個月（平均8個月）。13例皮瓣術后一期愈合，1例術后出現皮瓣遠端部分壞死，經皮瓣修整后（松解皮瓣蒂部壓迫，切除壞死組織），皮瓣成活，無需進行植皮修復。所有患者均未見感染復發。術后手功能恢復評價根據中華醫學會手外科分會功能評價標準[3]評定，優7例，良5例，差2例（1例為第4掌指關節感染，骨質破壞；1例為掌部屈肌總腱粘連，掌部攣縮），總優良率85.7%（表1）。皮瓣顏色、質地良好，患者滿意度高。

表1 14例患者術后手功能評價（n）

典型病例：患者1女，66歲，左側手掌部被牙簽扎傷，因傷口較小且無明顯出血，未進行及時治療。5 d后患者因手部疼痛、腫脹多次于社區、門診等進行抗炎、消腫等對癥治療。但疼痛、腫脹依舊反復，未見明顯好轉，出現掌中部皮膚破潰、流膿、手指活動受限等表現。于傷后第34天就診于我院，完善X線、CT三維重建等檢查提示第4掌指關節內感染、骨髓炎。急診行軟組織切開排膿、清創后紗布填塞，抗感染治療1周。二期手術設計尺動脈帶蒂反轉皮瓣修復掌中部軟組織缺損，術中沿破潰皮膚周圍擴大1.0 mm清創，術中見掌淺弓斷裂、第4掌指關節囊破壞、第4指淺屈肌和指深屈肌斷裂。結扎掌淺弓斷裂兩端（不滿足接合條件），接合第4指淺屈肌和指深屈肌，清除已感染骨塊。測量軟組織缺損面積：9.5 cm×4.0 cm。為保證手部和腕部的背伸功能，我們設計并切取16.0 cm×5.0 cm的尺動脈帶蒂反轉皮瓣。術后隨訪9個月，皮瓣成活，手背伸功能良好，未見感染復發和皮瓣壞死（圖1-10）。

圖1，2 術前正斜位X線片示：第4掌指關節密度降低，關節面模糊

圖3-5 術前CT三維重建示：第4掌指關節骨髓炎、骨質缺損

圖6 排膿清創后軟組織缺損

圖7 尺動脈帶蒂反轉皮瓣設計

圖8 皮瓣切取

圖9 術后即刻

圖10 術后9個月隨訪

患者2男，52歲，左側手掌部被木刺扎傷，自行取出木刺后行簡單包扎，未進行正規治療。3 d后患者因手部疼痛、腫脹于社區門診行抗炎、消腫等對癥治療，效果不明顯。15 d后因膿腫形成行切開引流，術后癥狀緩解。但手部疼痛、腫脹依舊反復，于術后10 d就診于我院，見手掌部破潰、流膿、軟組織感染嚴重。急診行軟組織清創，清除感染及壞死組織，術后抗感染治療一周。二期手術設計橈動脈帶蒂反轉皮瓣修復掌部軟組織缺損，術中沿破潰皮膚周圍擴大1.0 mm清創。測量軟組織缺損面積：5.0 cm×2.5cm，設計并切取6.0 cm×3.0 cm的橈動脈帶蒂反轉皮瓣。術后隨訪8個月，皮瓣成活，手背伸功能良好，未見感染復發和皮瓣壞死（圖11-14）。

圖11 手掌軟組織感染、缺損創面

圖12 橈動脈帶蒂反轉皮瓣設計

圖13 皮瓣切取及覆蓋

圖14 術后8個月隨訪

患者3男，49歲，左手掌部大魚際被木刺扎傷14 d入院。患者左手大魚際處腫脹明顯，左手拇指活動障礙。完善相關檢查后行手術取出木刺，清除感染、壞死組織，術后抗感染治療一周。二期手術設計尺動脈帶蒂反轉皮瓣修復掌部組織缺損。測量軟組織缺損面積：3.5 cm×3.0 cm，設計并切取7.5 cm×3.5 cm的尺動脈帶蒂反轉皮瓣。術后隨訪6個月，皮瓣成活，手功能良好，未見感染復發和皮瓣壞死（圖15-18）。

圖15 軟組織缺損清創后創面

圖16 尺動脈帶蒂反轉皮瓣設計

圖17 皮瓣切取

圖18 皮瓣覆蓋創面

3 討論

手是人體最常暴露于各種危險環境的器官，因此手外傷的發生率在肢體創傷中一直處于較高水平。簡單的手部軟組織創傷經急診手術清創后通常可獲得較好的預后，較少發展為嚴重的軟組織感染或壞死。但是，對創傷后處理方式的認識不足常導致簡單手外傷發展成為手部感染、壞死，嚴重者甚至需要截肢。福嘉欣等[4]對673例成人職業性手外傷進行了流行病學調查，得出該損傷多發生于學歷較低的患者。本組14例均因簡單的手部外傷后未進行及時的正規清創處理，從而發展為嚴重的手部軟組織感染、皮膚破潰或壞死。Koshy等[5]認為當出現四種感染表現時應特別注意，包括壞死性軟組織感染（Necrotizing Soft Tissue Infections,NSTIs）、屈肌腱腱鞘炎、手深部間隙感染、膿毒敗血癥。對出現以上四種表現的患者延誤治療將有可能導致更為嚴重的后果，如持續疼痛、關節僵硬甚至截肢。其中NSTIs常導致極為嚴重的后果，甚至死亡。在之前的研究報道中，NSTIs最常發生于四肢，且死亡率在5.4%～11.1%，截肢率為 25%[6]。

前臂帶蒂反轉皮瓣臨床廣泛用于修復手部軟組織缺損并取得了良好的修復效果[1，7-8]。然而，許多學者認為前臂帶蒂反轉皮瓣修復手部軟組織損傷時，犧牲了一條前臂主干血管，這無疑降低了手部血供，對手部的功能將會造成影響[9-10]。隨著顯微外科技術的發展和游離皮瓣在臨床上的廣泛應用，使得前臂帶蒂反轉皮瓣逐漸被取代。如何更好地重建手部外觀和功能是臨床外科醫生需要面對的重要難題[2，11-12]。金文虎等[13]以足背動脈為蒂的跗內側聯合足底內側游離皮瓣修復手掌部軟組織缺損取得了良好的修復效果，因足底內側皮膚與手部皮膚相似，能夠更好地重建手掌皮膚結構，從而更好地修復手部外觀和功能。但足內側皮瓣切取面積小，難以滿足較大面積的掌部軟組織缺損。除此之外，游離皮瓣移植對外科醫師的個人能力和醫療條件要求較高。與之相比，前臂帶蒂反轉皮瓣無需進行血管吻合，皮瓣的切取和縫合均可在肉眼或醫療放大鏡下完成，皮瓣血供穩定可靠，較少出現血管危象等術后并發癥。本組13例皮瓣術后一期愈合，僅1例出現皮瓣遠端部分壞死，經皮瓣修整后成活。術后手功能評價，除2例（1例第4掌指關節感染，1例掌部屈肌總腱粘連）手功能恢復較差，余12例手功能恢復優良。

足底內側動脈游離皮瓣和股前外側游離皮瓣常用于修補手部軟組織缺損，因皮瓣供區均來自下肢，術后需長時間臥床，術后護理難度較大[14-15]。與之相比，前臂帶蒂反轉皮瓣的供受區來自同一肢體，患者皮瓣移植術后第2天即可下床活動，能夠更好地降低術后并發癥的發生率，減少住院時間，降低術后護理難度。但是，前臂帶蒂反轉皮瓣移植術后會在前臂留下一條較長的瘢痕，且前臂皮膚結構與手掌部皮瓣結構相差較大，對術后美觀及手部功能造成一定影響。因此在進行皮瓣設計時需仔細評估患者的個體情況[2，11]。

綜上所述，雖然該皮瓣在修復手掌部軟組織缺損時仍存在一定的局限性，以犧牲一條前臂主干血管為代價，降低了手部的血供，對手功能造成一定影響，且皮瓣美觀度較差。但筆者認為對軟組織缺損合并嚴重感染或壞死者，前臂帶蒂反轉皮瓣較游離皮瓣能夠提供更為可靠的血供，克服了皮瓣受區移植條件差的問題，皮瓣成活率高。此外，該皮瓣對醫療條件及主刀醫生的個人能力要求較低，進一步提高了手術的成功率。同時，術后患者無需長時間臥床，護理簡單，住院周期短，節省了醫療資源，提高了患者的生活質量。但鑒于該皮瓣所存在的局限性，在進行手術前應仔細評估患者適用條件。筆者建議滿足以下條件者可行該手術：⑴伴有糖尿病、高血壓和冠心病等基礎性疾病的老年患者；⑵手部軟組織缺損合并嚴重感染和壞死者；⑶從事工作或日常活動對手部功能要求不高者；⑷對手部美觀度無較高要求者。

本組將該皮瓣用于修復掌部軟組織感染伴缺損患者，取得了良好的修復效果。因此筆者認為前臂帶蒂反轉皮瓣在修復軟組織感染等受區條件較差的缺損時仍具有其優勢，且該皮瓣簡單易行以及成活率高的特點符合皮瓣移植的原則。但該皮瓣受區損傷大及美觀度差的缺陷仍需要外科醫生在臨床工作中仔細評估患者傷情，嚴格把握手術指征。