纖支鏡輔助經皮氣管切開對抗血小板治療神經重癥患者的救治療效

張敏

廣東三九腦科醫院重癥醫學科，廣州 510510

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）背景下，重癥患者氣道管理是每位醫護關注的重點。神經重癥患者往往合并呼吸窘迫綜合征（ARDS）、異常通氣等呼吸系統問題，建立適合的人工氣道同時減少操作帶來的感染風險至關重要［1］。氣管切開術可通過縮短人工氣道死腔、減少長期氣管插管并發癥等作用，改善肺通氣、增加腦供氧。傳統開放式氣管切開術暴露風險極大，而重重防護下術者觸感的削弱、視野的模糊都給經皮氣管切開術（PDT）帶來更多隱患，穿刺移位、過深都將使原來不樂觀的病情雪上加霜［2］。特別對于神經重癥監護室里接受抗血小板治療的患者，如何選擇高效率、低風險的術式是一直被討論的話題。本科在COVID-19 時期，嚴格疫情防控基礎上積極探索纖維支氣管鏡（纖支鏡）輔助經皮氣管切開術（PDT-FOB），一定程度上減少了直接暴露風險，還降低了并發癥發生。現報道分析如下，以期為提高神經重癥患者的救治技術提供可靠的科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2020年1月至7月在廣東三九腦科醫院重癥醫學科住院的接受抗血小板治療后行PDT的患者共42例。本研究經廣東三九腦科醫院醫學倫理委員會審批，所有數據均取得患者家屬知情同意。排除標準：年齡＜18 歲或＞60 歲，存在氣管切開禁忌證，曾行抗凝治療，合并膿毒血癥、血友病等可能影響凝血功能疾患，難以糾正的呼吸衰竭或循環衰竭，頸部解剖異常（包括頸部局部軟組織感染、巨大甲狀腺、接受過任意一種氣管切開術、頸部或咽部占位性病變、頸椎骨折）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 COVID-19疫情下，侵入性操作均按照三級防護標準。PDT 組采用經皮鉗擴氣管切開術。PDT-FOB 組在前者基礎上，在退管、穿刺及拔除氣管套管過程中加以纖支鏡直視輔助，并評估氣道后壁損傷、氣道內血痂情況。

1.2.2 分組 首先根據術式選擇分為PDT 組和PDT-FOB 組，分析術中及術后情況差異。然后根據救治療效分為滿意組及非滿意組。滿意組符合條件：術中無痰液飛濺導致術者防護裝備受直接污染、一次穿刺成功并置管、手術操作時間≤20 min、不需要轉介至傳統開放氣管切開術，術后無切口滲血需處理、切口感染、氣胸、皮下氣腫；其余為非滿意組。

1.3 觀察指標 （1）收集患者臨床資料（年齡、性別、基礎疾病、抗血小板治療病因及藥物種類、凝血指標、氣管切開術式）；（2）收集患者術中情況（痰液飛濺、一次穿刺成功、手術時間、轉傳統切開術、氣道后壁損傷、氣道內血痂）；（3）收集患者術后并發癥（需處理的切口滲血、切口感染、氣胸、皮下氣腫）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據分析處理，計量資料符合正態分布，以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用例（%）表示，行χ2檢驗。采用二元logistic回歸分析探討影響抗血小板治療患者PDT 救治療效的相關因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PDT 組及PDT-FOB 組圍術期并發癥情況比較圍術期觀察發現，兩組患者在術中氣道后壁損傷、氣道內血痂及術后切口感染方面比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），其余指標差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 PDT組及PDT-FOB組患者圍術期并發癥情況比較[例（%）]

2.2 滿意組及非滿意組臨床資料比較 滿意組及非滿意組患者的年齡、性別、基礎疾病、抗血小板治療病因及凝血相關指標比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；而滿意組抗血小板藥物種類及氣管切開術式與非滿意組比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 滿意組及非滿意組患者臨床資料比較

2.3 抗血小板治療者經皮氣管切開療效的影響因素根據臨床資料比較的單因素分析結果，將抗血小板藥物種類及氣管切開術式納入logistic 回歸分析，結果雙聯抗血小板是救治欠佳的危險因素（P＜0.05），而PDT-FOB 提高其救治療效（P＜0.05）。見表3。

表3 logistic回歸分析42例抗血小板治療患者PDT療效的影響因素

3 討 論

COVID-19 疫情發展迅猛，且無針對性藥物，如何在現有的條件下將肺功能、氣道管理、傳染病預防三者有機結合是治療的關鍵問題。同樣，神經重癥患者面臨著中樞性及外周性呼吸衰竭的雙重打擊，人工氣道的及時建立、正確選擇可以為進一步針對性治療爭取更多時間，對于可預見長時間人工氣道依賴患者及早行氣管切開可改善預后［2］。然而因腦血管疾病需要抗血小板治療的重癥患者，如腦梗死、動脈瘤栓塞術后等，出血風險控制又是一個難點，國內鮮有報道。

1985 年Ciaglia 提出的經皮擴張氣管切開術具有創傷小、操作簡易、氣道暴露風險小等優點，在重癥醫學領域廣泛應用［3］。但疫情要求直接侵入性操作需要采取最高級別防護，護目鏡、防護面屏、多層手套、防護服、隔離衣等大大削弱了操作者的視、觸、聽覺，日常的經皮氣管切開因此也難度倍增，穿刺移位、過深、導絲彎折、置管失敗及感染、氣胸等并發癥可能性增大［4］。實時超聲雖然具備影像學輔助的優勢，但對于穿刺中解剖位置的變化、穿刺是否過深等作用不大。而纖支鏡直視下輔助恰好可以克服以上多個難題，特別對于穿刺點選擇、穿刺深度、置管角度及深度等有直接決定作用，分泌物過多時亦可行氣道內治療［5］。本次回顧性研究發現，纖支鏡輔助下經皮氣管切開不僅可以有效改善痰液飛濺、出血過多、時間過長等傳統氣管切開術的不足，減少操作者暴露風險，且與傳統PDT 相比，氣道后壁損傷、氣道內血痂及術后切口感染方面亦有明顯改善，與國外報道結果相近［6］。分析原因是纖支鏡直視下，直接避免穿刺過深損傷氣道后壁，發現穿刺口位置偏移后提示調整置管角度可有效減少蠻力操作帶來的術口軟組織損傷及出血。

單因素及多因素logistic 回歸分析發現，與單種抗血小板藥物相比，雙聯抗血小板治療雖然對凝血功能無直接影響，但導致的術后切口滲血及繼發的切口感染惡性并發癥，導致該類神經重癥患者救治療效欠佳。而德國Lüsebrink等［7］曾研究指出抗血小板下行PDT 的安全性，但神經重癥患者往往合并全身臟器功能障礙、低蛋白血癥等，且傳統凝血指標并不足以充分反應凝血功能，而檢測凝血全過程的血栓彈力圖是下一步研究的方向［8］。本次研究尚有不足，由于PDT-FOB 對術者技巧要求較高，不同術者的操作數據無法達到統一標準。而回顧性研究無法進行嚴格指控，疫情背景下新技術的臨床數據較少，且部分神經重癥患者合并多種并發癥也可能帶來一定的統計學偏倚，需要在下一步制定規范化操作流程后，爭取前瞻性研究并擴充數據量，甚至聯合多中心研究。

綜上，與傳統PDT 相比，PDT-FOB 具有創傷小、時間短、術者暴露風險小、并發癥少等優點，對于COVID-19 疫情下人工氣道輔助患者有參考價值。