超聲彈性成像應變率比值對TI-RADS 4類甲狀腺結節的校正價值

丁華杰， 那 磊， 楊紹石， 李 莎， 龔 雪

(承德醫學院附屬醫院超聲科， 河北 承德 067000)

近幾年來，甲狀腺結節的檢出率明顯提高，甲狀腺癌的發病率上升幅度位居所有癌首位，高頻率超聲可在19～68%隨機人群中超出甲狀腺結節，但僅約7～15%惡性結節[1]。良惡性結節的治療與預后差異大，早發現并定性對于患者治療方案、生存率及生存質量意義重大。本研究為經我院手術切除治療的137例患者共137個結節，均為TI-RADS4類，經超聲彈性成像應變率比值校正后，最終與組織病理對比，探討超聲彈性成像應變率比值對甲狀腺TI-RADS分類的校正價值。

1 資料與方法

1.1研究對象：收集2018年1月至2020年6月在我院超聲檢查甲狀腺TI-RADS 4類結節患者137例共137個結節，其中男20例，女117例，年齡23～72歲，平均年齡46.7±11.2歲，對137個TI-RADS 4類結節均進行超聲彈性成像應變率比值校正，最終與術后進行病理對照分析。

1.2儀器與方法:使用日立圖騰超聲診斷儀，高頻探頭頻率7～10MHz，患者仰臥頭后仰，充分顯示頸部，先常規超聲TI-RADS分類，本研究根據KWAK[2]提出及國內普遍采用的分類方法，具體如下:TI-RADS 0類：無結節(惡性為0)。1類：陰性(惡性率0)。2類：良性(惡性0)。3類:可能良性(惡性率5%)。4類：4a(1個惡性征象，惡性率5～10%)、4b(2個惡性征象，惡性率10～50%)、4c(3或4個惡性征象，惡性率50～85%)。5類:(大于4個惡性征象，惡性率85～100%)。6類：病理確定為惡性(惡性率100%)。以TI-RADS≥4b 類診斷為惡性，<4b 類診斷為良性，對于具有爭議的甲狀腺結節，由兩名及以上超聲醫師經協商討論后達成一致。超聲彈性成像使用應變率比值模式，步驟:先行普通超聲掃查及TI-RADS分類，再行彈性成像應變率比值檢測，觀察二維圖與彈性圖，選結節的最大橫斷面，用取樣框將結節整個包絡，探頭做1～2次/s微小幅度振動，振幅處于質控線間視為有效，彈性圖以彩色編碼代表組織硬度，藍-紅表示由硬-軟，圖像穩定時凍結回放選穩定一幅，勾出感興趣區A和B，A：病變區，把感興趣區 (ROI) 放置于結節不同部位測應變率比值(SR)；B：參照區，選同側結節旁同深度區測SR，均測3次取平均值。徐丹鳳[3]等研究顯示，當SR 值>3.02，SR診斷甲狀腺癌靈敏度與特異度分別為90.28%，90.16%，國內這方面的研究多為類似結論，因此本研究將使用此結論值對TI-RADS分類校正，最終與手術病理結果對照分析。

1.3統計學方法:使用SPSS23.0統計軟件，以術后病理為金標準，使用配對四格表卡方(χ2)檢驗，分析超聲彈性成像對TI-RADS分類校正前后的診斷價值，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1超聲TI-RADS分類結果，TI-RADS 4a類67個，TI-RADS 4b類48個，TI-RADS 4c類22個，惡性結節70個，良性結節67個。

2.2彈性成像校正后：TI-RADS 3類20個，TI-RADS 4a類27個，TI-RADS 4b類58個，TI-RADS 4c28類個，TI-RADS 5類4個，校正后惡性結節90個，良性結節47個。

2.3術后病理結果：惡性結節99個，良性結節38個。

2.4結果分析：彈性成像校正前，TI-RADS分類對137個甲狀腺結節：靈敏度為62.6%，特異度為78.9%，準確性為67.2%，陽性預測值為88.5%，陰性預測值為44.8%，彈性成像校正前，TI-RADS分類對甲狀腺結節的診斷的靈敏度、特異度、準確性及陰性預測值均為偏低水平。彈性成像校正后：TI-RADS分類的靈敏度為85.8%，特異度為86.8%，準確性為86.1%，陽性預測值為94.4%，陰性預測值為70.2%。彈性成像校正后診斷的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值及陰性預測值均有提高(見表2)。TI-RADS分類與彈性成像校正后的診斷靈敏度(χ2=13.971，P<0.05)、準確性(χ2=13.782，P<0.05)及陰性預測值(χ2=7.229，P<0.05)之間差異有統計學意義；特異性(χ2=0.835，P>0.05)及陽性預測值(χ2=1.819，P>0.05)之間差異無統計學差異(見表1、2)。

表1 彈性成像校正前后與病理結果對照

表2 不同超聲方法對甲狀腺結節的診斷價值

3 討 論

近幾年甲狀腺癌檢出率明顯提高，部分結節圖像不典型，與良性結節存在交叉，使普通超聲面臨巨大困境。TI-RADS分類各亞型的統一性及重復性差，個人主觀性較強，超聲醫生有時候把握困難。

超聲彈性成像是近些年迅速發展起來依據腫塊軟、硬度來評估良惡性的新技術，是術前或穿刺前重要的輔助診斷方法，目前已成熟應用于多個器官診斷中，但在甲狀腺結節診斷中，其價值尚存有爭議[4]。在最初應用中多使用“5 分法”、“改良5 分法”及“7 分法”，因個人主觀性強容易誤判。彈性成像應變率比值可較客觀量化反映腫塊相對軟硬度，減少主觀誤差。Gotzberger 等[5]提出以SR 評估方法中，以結節周圍正常甲狀腺組織為比值比以周圍頸部肌肉組織為比值更有意義。更多研究表明，彈性成像結合傳統超聲在鑒別診斷上最具價值。應變率的應力是通過探頭手動施加頻率較低的振動，要求操作者需具有較高的彈性技術[6]，本研究中彈性成像技術為高年資主治醫師以上且經專項培訓，SR多次測量并取平均值，以減少誤差。Kim等[7]探討結節大小、深度、與頸動脈距離與彈性成像關系，結論為僅結節位置與頸動脈間距離與彈性成像有關，與其他無關，增加了本研究的可實施性。鈣化使甲狀腺結節硬度增加，因此本研究排除伴聲影的粗大鈣化。CANTISANI等[8]研究表明SR定性甲狀腺良、惡性結節靈敏度95.59%，特異度88.63%，證實了SR對甲狀腺結節診斷價值。本研究中，超聲診斷甲狀腺TI-RADS4類結節137個，術前普通超聲對于進一步定性十分困難，而彈性成像應變率比值可作為術前或穿刺前的無創檢查，可實時快捷評估結節軟、硬度，并對TI-RADS分類進行校正，進一步增加診斷信心，是術前或穿刺前較好的快速無創評估方法。在本研究中137個TI-RADS4類甲狀腺結節，TI-RADS4a、4b、4c分別為67個、48個、22個，經過超聲彈性成像應變率比值校正后，TI-RADS 3、4a、4b、4c、5類分別為20個、27個、58個、28個、4個，最終與術后組織病理對比，超聲TI-RADS分類的靈敏度為62.6%、特異度為78.9%、準確性為67.2%、陽性預測值為88.5%、陰性預測值為44.8%；彈性成像校正后：靈敏度為85.8%、特異度為86.8%、準確性為86.1%、陽性預測值為94.4%、陰性預測值為70.2%。彈性成像校正后診斷的靈敏度、特異度、準確性、陽性預測值及陰性預測值均有提高。TI-RADS分類與彈性成像校正后的靈敏度(χ2=13.971，P<0.05)、準確性(χ2=13.782，P<0.05)及陰性預測值(χ2=7.229，P<0.05)之間差異有統計學意義；特異性(χ2=0.835，P>0.05)及陽性預測值(χ2=1.819，P>0.05)之間差異無統計學差異。本研究表明甲狀腺惡性結節彈性應變率比值高于良性結節，與JIN[9]等研究結論相似，主要原因為良性結節多由腺體增生或炎癥引起，惡性結節多由癌變引起，因而硬度越大惡性風險越大。

與術后病理對照分析，單純TI-RADS分類，8例假陽性，37例假陰性，彈性成像校正后，5例假陽性，14例假陰性。分析原因為：①部分微小炎癥結節及結節性甲狀腺腫結節與甲狀腺癌圖像高度重疊，診斷十分困難，根據圖像表現，只能歸類為TI-RADS4a類，進一步診斷惡性的證據不足，而彈性成像應變率比值對結節硬度進行了定量分析，提高了TI-RADS分類，為結節的定性診斷提供了較有價值信息，增加了診斷信心；②良性結節發生纖維化鈣化時硬度增加，SR比值會偏高而造成誤診，其中3例僵尸結節為囊實性結節其中囊液吸收后結節實性化纖維化后硬度增加，導致誤判；③部分結節病理組織成分復雜，可能會影響應變率硬度的改變；④癌性結節硬度大，且少有囊病變，因此假陰性很少出現。但彈性成像應變率比值仍然存在局限性，還需揚長補短，結合二維圖像綜合分析。因此本研究過程中彈性成像應變率比值校正時會結合二維圖像及彩色多普勒綜合診斷，不單純依靠彈性成像應變率比值，從而減少假陰性及假陽性診斷，同時有效減少了不必要的穿刺活檢。

總之，超聲彈性成像應變率比值對甲狀腺結節TI-RADS分類的校正具有一定的臨床價值，可增加診斷信心。