T12椎體骨折影像資料的法醫學分析一例

苗 銳 孟 浩

（1.山東東岳司法鑒定中心，山東 泰安 271000；2.山東政法學院司法鑒定中心，山東 濟南 250000）

近年來，法醫臨床鑒定行業屢屢被媒體報道在傷殘等級鑒定以及損傷程度鑒定中存在造假行為，具有一定的隱蔽性，并且不易被識別，使民眾對司法鑒定行業以及司法公正產生質疑，社會危害性極大。2020年司法部頒布了新的《法醫類司法鑒定執業分類規定》文件，該文件中進一步明確規定了影像資料的同一性認定、成傷機制分析等法醫臨床鑒定的子項目。T12椎體骨折在人身損害案件中是常見的一種損傷，在傷殘等級鑒定以及損傷程度鑒定的標準中，涉及多條相關條款。但是，在實際司法鑒定過程中，往往對影像資料的審查以及損傷病理基礎分析重視度不夠，導致對鑒定意見產生重大分歧，產生后續的一系列不良后果。故筆者選取平時工作中遇到的一例T12椎體骨折典型案例對其影像資料進行分析，期望廣大同行能夠予以參考，力求在今后的工作中查缺補漏，避免錯誤鑒定的發生。

一、案例資料

（一）簡要案情

王某，女，66歲，于2019年4月16日發生交通事故致T12椎體骨折。后期，因保險理賠需要進行傷殘鑒定，當地某司法鑒定機構根據此損傷評定為十級傷殘。賠償方某保險對復查影像資料的真實性存疑，故委托對提供的兩次CT片進行鑒定，即對2019年4月16日CT片和2019年5月19日CT片進行同一性認定；若為同一性，對2019年5月19日CT片中T12椎體形態形成原因進行分析。

（二）鑒定過程

病歷資料：因“腰部外傷后疼痛不適約2小時”入院。2小時前因車禍傷及腰部后，感腰部疼痛不適。查體見脊柱無畸形，腰背部叩痛，活動受限，四肢無畸形，無叩壓痛，雙側下肢無凹陷性水腫，腹壁反射正常，雙側膝腱反射正常，雙側跟腱反射正常，雙側Hoあmann征（-），雙側Babinski征，腦膜刺激征陰性，肢體活動可。保守治療。醫院診斷為T12椎體骨折、腰部外傷。

體格檢查：被鑒定人自行步入檢查室。頭面部未見明顯異常，胸腹部未見明顯異常，腰背部T12椎體水平處壓痛（+），腰部活動受限，四肢活動正常，生理反射存在，病理征未引出。

閱片意見：2019年4月16日腰椎CT片可見T12椎體前緣骨折，腰椎生理曲度可，椎體邊緣見不同程度骨質增生征象，椎旁小關節增生硬化，余椎體未見明顯楔形變、骨折、滑脫征象，椎管未見狹窄。2019年5月19日胸腰椎CT片可見胸腰段椎體曲度可，T12椎體變扁呈壓縮性骨折，并可見氣透亮影，余椎體邊緣見不同程度骨質增生征象，椎旁小關節增生硬化，余椎體未見明顯楔形變、骨折、滑脫征象，椎管未見狹窄。

二、討論

（一）影像資料的同一認定

影像資料常常是法醫臨床鑒定中的必不可少的鑒定材料，通常包括核磁共振成像（MRI）片、電子計算機斷層掃描（CT）片、X線片等，主要涉及骨折類損傷案件中。因牽扯利益問題，可能存在對影像資料進行偽造，達到對某一方有利的條件，從而影響司法鑒定的公正性，因此影像資料的真實性在法醫臨床鑒定中尤為重要。

影像資料的同一性認定可以根據具有唯一性的骨性特征或者其他具有特異性的解剖形態進行鑒定［1-2］。本案例中，鑒定材料2019年4月16日CT片和2019年5月19日CT片可見有T12-L4水平重合范圍，可以發現以下共同特異性解剖形態：1.L1椎體可見類圓形低密度影，其大小及形態具有高度相似性；2.L2椎體可見類圓形低密度影，其大小及形態具有高度相似性，右側橫突走形形態具有高度相似性，L2椎體水平可見腹主動脈鈣化，其大小及形態具有高度相似性；3.L3椎體水平可見腹主動脈鈣化，其大小及形態具有高度相似性；4.L4椎體前緣可見骨質增生形態（乳頭狀），其大小及形態具有高度相似性，棘突走形形態具有高度相似性，L4椎體水平可見腹主動脈鈣化，其大小及形態具有高度相似性。以上同部位解剖形態呈一致性，并且未發現不一致的其他特異性解剖特征（見下圖）。根據上述影像資料比對，可以認定2019年4月16日CT片和2019年5月19日CT片為同一人的影像資料。

（二）T12椎體損傷后形態形成原因

T12是胸椎最下方的椎體，與腰椎相連，位于胸腰接合部位，即脊椎的中下部，是腰部活動以及軀體負重的重要組成部分，也是在彎腰時背部最突出的體表部位。胸腰椎段是活動的腰椎和固定的胸椎之間的轉換點，軀干活動的應力易集中于此，同時也是胸椎生理后突與腰椎生理前曲之間的銜接點，肩背負重應力易集中于此，另外關節突關節面的朝向，在胸腰段移行小關節由冠狀面轉變為矢狀面，易造成旋轉負載的破壞。

人體軀干正常活動時，椎體受到完整的椎弓、椎小關節、椎弓根、椎間盤及周圍軟組織的共同制約。若受到外力或病理性因素的影響，突破了制約因素則椎體的形態和位置將發生改變。當椎體前方受壓后方的小關節可出現程度不一的咬合變異而形成半脫位樣改變以致破壞了椎節的穩定性。因此T12椎體在腰部活動或者是長期坐立時，受力比較明顯，在墜落型受傷的過程中，也很容易導致T12椎體過度的受壓形成骨折的情況。椎體大部分由松質骨組成，松質骨的結構不同于皮質骨，松質骨的小梁相對較細，骨小梁之間的間隙較大，血運比較豐富，因此骨細胞可以借擴散作用獲得營養。椎體骨折后骨松質骨折的愈合方式與骨皮質不同，骨松質骨折后依骨折小梁斷面的壓緊和分離其愈合方式有兩種，前者由成骨細胞和毛細血管增生而直接修復，而后者則在斷裂間隙內堆積新骨來修復骨小梁，因此在骨松質骨折愈合中沒有明顯的類似骨皮質的骨癡形成［3-4］。

本案例中，王某于2019年4月16日發生交通事故，受傷當日腰椎CT片僅見T12椎體前緣骨折，椎體未見明顯變扁。2019年5月19日復查CT顯示椎體變扁，骨折密度增加，可見氣透亮影。形成原因有：（1）審閱兩次CT片，結合傷者王某年齡較大，考慮存在骨質疏松；（2）傷者王某在受傷后未嚴格保守治療，腰部沒有嚴格固定制動，過早地站立負重，增加損傷T12椎體的承重受力；（3）傷者王某T12椎體骨折后，保守治療情況下椎體穩定性差，后期日常生活中對椎體產生持續應力改變。椎體骨折在尚未愈合處于修復重建期的情況下，以上原因可以加重椎體松質骨嵌插程度，使椎體骨折處基質形成后骨鹽沉積，骨折端組織的礦化導致局部骨量和骨密度的增加。另外，結合最高人民法院指導案例24號精神，年事已高的傷者，其年老骨質疏松僅是事故造成后果的客觀因素，并無法律上的因果關系。故可以認為，2019年5月19日CT片中T12椎體形態符合T12椎體骨折后愈合過程進行性加重表現。