1例巨大淋巴結(jié)增生癥繼發(fā)閉塞性細支氣管炎病人行單肺移植的術(shù)后護理

陳 瑤

巨大淋巴結(jié)增生癥(Castleman病)又稱血管濾泡性淋巴組織增生癥，是一種少見的、病因不明的淋巴組織增殖性疾病。由Castleman等[1]在1956年首次報道并命名。臨床上有一類巨大淋巴結(jié)增生癥繼發(fā)閉塞性細支氣管炎(bronchiolitis obliterans,BO)，常出現(xiàn)呼吸衰竭，預(yù)后極差，肺移植成為唯一能延續(xù)生命的治療手段。該例病人Castleman病術(shù)后繼發(fā)了閉塞性細支氣管炎，在多家醫(yī)院治療效果不理想。在我院就診后安排行單肺移植，術(shù)后在重癥監(jiān)護室(ICU)經(jīng)歷5 d治療與護理，病人脫機轉(zhuǎn)科。現(xiàn)將護理報告如下。

1 病例介紹

病人，女，42歲，因反復(fù)咳嗽咳痰12年，喘息4年，加重1年入院。入院CT平掃顯示兩肺彌漫性伴支氣管擴張癥。支氣管鏡活檢顯示胸膜下纖維組織增生，淋巴細胞浸潤。診斷為：Castleman病術(shù)后繼發(fā)性閉塞性細支氣管炎；2型呼吸衰竭。完善各項術(shù)前準備，等待供體的情況下在2019年6月10日在體外膜肺氧合(ECMO)輔助下行右肺移植術(shù)。術(shù)后嚴密觀察病人的循環(huán)及呼吸功能，術(shù)后第2天拔除氣管插管，使用高流量吸氧。拔管后病人氧飽和度維持在84%～94%之間，血氣中二氧化碳分壓持續(xù)大于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰及間斷無創(chuàng)正壓通氣治療下，病人氧合指數(shù)維持在200以上。結(jié)合他克莫司+甲強龍抗排異，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉預(yù)防感染，伏立康唑片抗真菌，輔以營養(yǎng)支持，呼吸功能鍛煉等治療。術(shù)后5 d轉(zhuǎn)入病房繼續(xù)康復(fù)治療，術(shù)后23 d康復(fù)出院。

2 護理

2.1 嚴格執(zhí)行消毒隔離措施 鮑曼不動桿菌(Acinetobacterbaumanii,Ab)、銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa,Pa)等耐藥菌是肺移植圍術(shù)期住院病人發(fā)生醫(yī)院多重耐藥菌感染的主要病原菌之一,而且由于免疫抑制劑的使用，感染一直是肺移植術(shù)后最常見的并發(fā)癥，也是死亡的主要原因。肺移植術(shù)后早期是感染的關(guān)鍵時期，75%的感染發(fā)生于術(shù)后第1年，42%發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)[2]，感染還是閉塞性細支氣管炎綜合征者的主要死亡原因，感染既促進閉塞性細支氣管炎綜合征形成，又導(dǎo)致閉塞性細支氣管炎綜合征者的死亡率上升，使總死亡率也升高[3]。因此,采取綜合護理干預(yù)措施對控制肺移植圍術(shù)期感染具有重要意義,可切斷耐藥克隆株的傳播[4]。從接到收治該病人的信息后便開始實施移植病人的一系列收治前準備及收治后措施執(zhí)行。

2.1.1 病人周圍環(huán)境準備 采取單間收治，采取保護性隔離，使用消毒濕巾擦拭單間內(nèi)所有物品，包括儀器設(shè)備、床單位、床頭柜。使用含氯消毒劑拖拭地面及擦拭墻面。結(jié)束所有擦拭工作后再使用臭氧機消毒床單位，使用紫外線燈照射該房間。病人治療期間嚴格要求使用氯己定沐浴濕巾擦拭全身皮膚，每天3次，每次2遍，分管護士負責(zé)落實，每天有組長監(jiān)督完成的質(zhì)量，并核實記錄是否屬實。

2.1.2 人員定向分配管理 本科自開展接收移植病人以來，便建立了肺移植護理小組，通過總結(jié)和查閱相關(guān)資料，科內(nèi)制定器官移植護理常規(guī)。要求進入病室內(nèi)都要穿隔離衣，限制不必要的外來人員隨意進入該隔離單間。移植小組成員不僅自身要約束，加強院感相關(guān)防控理念，更要擔(dān)負起監(jiān)督強化其他醫(yī)護人員的醫(yī)院感染防控意識。手衛(wèi)生是預(yù)防醫(yī)院感染和減少多重耐藥菌傳播的最重要、方便、經(jīng)濟和有效的控制措施之一[5]，責(zé)任護士對進入病室的每一個人都要進行手衛(wèi)生監(jiān)督，提供手消凈等相關(guān)設(shè)施。對涉及護理該病人的工勤人員也要加大感染預(yù)防的健康宣教，使其充分認識到高質(zhì)量完成保潔工作對肺移植病人術(shù)后感染預(yù)防的重要性。

2.1.3 嚴格無菌操作，操作前后洗手戴手套 每班對病人全身各個管道進行評估，盡早配合醫(yī)生拔除不必要的導(dǎo)管，并規(guī)范留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。該病人在術(shù)后第2天拔除Swan-Ganz導(dǎo)管及氣管插管，在術(shù)后第5天拔除深靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管，該病人在ICU住院期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)醫(yī)院感染。

2.2 氣道管理

2.2.1 插管期間護理 據(jù)國際心肺移植協(xié)會統(tǒng)計，原發(fā)性移植物功能喪失(primary graft dysfunction,PGD)占肺移植術(shù)后早期死亡原因的28.9%[6]。PGD常于肺移植術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生，術(shù)后第3天可達到高峰。以急性肺水腫為主要表現(xiàn)[7]。為及時發(fā)現(xiàn)PDG，在病人帶管期間進行吸痰操作時仔細觀察痰液的顏色、性狀。由于肺移植手術(shù)離斷病人某些神經(jīng)，導(dǎo)致病人術(shù)后前期因移植肺無生理神經(jīng)刺激而喪失咳嗽反射，常引起痰液不能有效排出而致肺部感染加重，影響脫機拔管。因此，肺移植術(shù)后纖維支氣管鏡檢查，利用支氣管鏡吸痰是處理肺移植術(shù)后并發(fā)癥的主要手段之一。該病人拔除口插管前醫(yī)生對病人進行了3次纖維支氣管鏡檢查和吸痰，床邊護士緊密配合醫(yī)生、呼吸治療師進行操作，記錄痰液的形狀、顏色、量以及該病人的咳嗽情況。

2.2.2 拔管后護理 近年來，研究表明經(jīng)鼻高流量吸氧(high-flow nasal cannulae,HFNC)這項新型氧療技術(shù)可以顯著改善急性低氧性呼吸衰竭病人的生存率[8-9]。HFNC可為病人提供充分加熱、加濕、精確的吸氧濃度及高達60 L/min 流速的氧氣支持，能有效減少呼吸道解剖無效腔，給予持續(xù)的氣道壓力支持。同時由于濕化加強，也有利于痰液的咳出。該病人在術(shù)后第2天拔除口插管改用了高流量吸氧方式，直至轉(zhuǎn)入普通病房前病人未進行二次插管，氧合指數(shù)均維持在200以上。有證據(jù)表明針對肺移植病人術(shù)后實施肺部物理康復(fù)治療能改善病人術(shù)后呼吸功能,縮短使用呼吸機時間及住院時間、減少并發(fā)癥,提高肺移植病人臨床治療結(jié)局[10]。術(shù)后當(dāng)日由康復(fù)師、ICU醫(yī)生、責(zé)任護士和呼吸治療師多學(xué)科聯(lián)合制訂肺部物理康復(fù)治療的具體內(nèi)容和實施計劃，真正落到實處。術(shù)后第3天協(xié)助病人床椅坐起，第3天、第4天床邊輪椅坐起。早期活動有利于病人移植肺膨脹，減輕術(shù)后水腫，且有利于痰液排出。

2.3 用藥護理 該病人在術(shù)后使用他克莫司+麥考酚嗎乙酯+甲強龍大劑量沖擊治療，護理上應(yīng)嚴格查對劑量、給藥時間和方法，遵照醫(yī)囑應(yīng)用藥物。我科為保證給藥時間的準確性和血藥濃度的穩(wěn)定性，我科自行設(shè)計移植病人藥物使用表，要求床邊護士給藥后記錄藥物使用時間和劑量并簽名。他克莫司治療窗窄，血藥濃度過高會引起肝腎毒性，過低則導(dǎo)致排異反應(yīng)，因此嚴格監(jiān)測血藥濃度，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整用藥劑量才能保證藥物的有效性。根據(jù)醫(yī)囑在每天病人服藥前的30 min內(nèi)抽取血標本。抗排異藥物使用期間可能會引惡心、嘔吐、肌肉震顫、高血糖、高血壓、腹瀉等不良反應(yīng)，告知病人及家屬藥物不良反應(yīng)，同時也對此藥物的重要性進行健康宣教，降低病人的顧慮與擔(dān)憂，也提高病人對藥物管理的自我效能。

2.4 營養(yǎng)支持 有研究表明,營養(yǎng)狀況可能影響肺移植后的結(jié)果[11]。該病人受肺疾病的影響12年，反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，圍術(shù)期病人BMI 16.8～18.36 kg/m2，血清白蛋白水平長期低于30 g/L,血清淋巴細胞處于低水平狀態(tài)，存在嚴重術(shù)前營養(yǎng)不良，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于普通病人[12]。我科由營養(yǎng)師、ICU醫(yī)生、藥師和責(zé)任護士聯(lián)合查房，根據(jù)相關(guān)指南的推薦，制定落實病人從腸內(nèi)營養(yǎng)慢慢過渡到經(jīng)口進食的營養(yǎng)治療過程。病人術(shù)后當(dāng)天因為液體限制要求未開通營養(yǎng)，術(shù)后第一天開通腸內(nèi)營養(yǎng)，采用的是腸內(nèi)營養(yǎng)液(百普力)通過微量泵持續(xù)且勻速經(jīng)鼻胃管輸注，輸注速度為30 mL/h,第1天共輸注500 mL，達到供給量的1/3，責(zé)任護士每隔4 h評估病人的胃潴留量少于150 mL，每隔8 h評估腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性為1分。術(shù)后第2天病人經(jīng)ICU醫(yī)生和呼吸治療師評估后拔除經(jīng)口氣管插管。拔除氣管插管后4 h后洼田飲水試驗1級。6 h后經(jīng)主管醫(yī)生評估后開通流質(zhì)飲食，并逐漸向普通飲食過渡。病人出科當(dāng)日采取的是半流質(zhì)飲食，輔以腸內(nèi)營養(yǎng)液，每日所吸收的熱卡為8 373 kJ以上，基本滿足該病人每日機體需求量,血清白蛋白達到31.2 g/L，BMI為18.31 kg/m2。

2.5 早期活動與康復(fù)鍛煉 潘紅等[13]研究得出對肺移植術(shù)后病人進行營養(yǎng)支持聯(lián)合早期運動是安全、可行和有效的，可促進肺康復(fù)及營養(yǎng)水平，提高手術(shù)效果。康復(fù)治療能改善病人的器官功能，縮短ICU住院時間[14]。我科組建了早期康復(fù)小組，由高年資護士擔(dān)任組長，每日對病人進行評估，根據(jù)病人的狀況合理安排活動內(nèi)容及活動時間。該病人在術(shù)后第3天醫(yī)護合作下使用床上椅坐30 min。坐起期間鼓勵并指導(dǎo)病人進行小關(guān)節(jié)松動運動，平衡作業(yè)等肢體功能訓(xùn)練。在家屬探視期間引導(dǎo)家屬參與活動的實施。該病人在轉(zhuǎn)出ICU前能使用輪椅，且在醫(yī)護人員攙扶下進行床邊活動。

3 小結(jié)

肺移植病人術(shù)后的監(jiān)護極為重要。需要專業(yè)、安全、有效的治療與護理才能提高移植病人的術(shù)后生存率。建立一套適合移植病人的ICU治療和護理的方案是移植病人術(shù)后早期安全平穩(wěn)度過危險期的基本保障，也是提高長遠生存率的前提。