非藥物干預在老年癡呆病人激越行為中的應用

趙麗麗

中國已進入老年化社會，流行病學調查結果顯示，發達國家65歲以上人群老年癡呆發病率為4%～8%，我國為3%～7%[1]。老年性癡呆是大腦退行性變性疾病，是一種慢性疾病，它以智力緩慢減退為特征，病人最終會無力進行人格及日常生活的持續性變化[2]。國內外相關文獻顯示，癡呆病人出現激越行為的概率為50%～90%，特別是護理院等醫療機構更明顯[3]，激越行為的存在嚴重影響病人的正常生活，同時也給家庭帶來了沉重的負擔[4]。不難看出激越行為是老年癡呆病人的常見行為問題。近年來，國內外學者認為輕度癡呆病人優先考慮非藥物性治療[5]，非藥物性干預是藥物干預的催化劑，可促進治療效果[6]。現將非藥物干預用于老年性癡呆病人激越行為中的研究進展報告如下。

1 激越行為定義

Cohen-Mansfield等[7]將激越行為定義為“不能用病人的某種需求或意識混亂來解釋的不恰當語言、聲音和運動性行為”。

2 激越行為的表現

Cohen-Mansfield等[7]將激越行為劃分為攻擊行為、軀體性非攻擊行為和語言性激越行為3種。這3種行為與當今的社會標準是不相符的，但也不能用常規語言來解釋。攻擊性行為常見的就是罵人和打人；軀體性非攻擊行為表現為徘徊，重復性機械動作，藏東西或收集廢品；語言性激越行為常見的就是重復問相同的問題或者反復說無意義的話。

3 老年癡呆病人激越行為的產生原因

老年癡呆病人由于腦萎縮、變性為主的腦功能損害而致其認知功能障礙、智力衰退、行為人格均發生變化[8]，正常的老年人可以逐步的去適應各個感知覺器官功能的衰退，老年癡呆癥病人面對刺激時或不能接受，或處理刺激的能力降低。當刺激過度、環境的隔離、身體不適、感覺缺失以及明顯的交流障礙時病人會出現焦慮、情緒低落。認知功能的紊亂、記憶力的下降、判斷力和控制力的改變促使老年癡呆病人發生錯覺，幻覺以及激越行為。

4 非藥物干預方法

4.1 認知訓練 認知功能進行性下降是癡呆的主要特征[9]。胡莉涓等[10]對102例輕度認知障礙病人進行12周的多維度認知訓練，病人的蒙特利爾認知評估(MoCA)量表評分顯著提高，記憶力和注意力有所提高。黃金偉[11]對100例輕中度老年癡呆病人進行認知訓練12個月，干預組簡易智能狀態量表(MMSE)評分優于對照組。定向力的訓練可在病人常去場所張貼明顯的標志，讓病人根據標志來選擇自己要去的地方，記憶力的訓練可以通過播放老歌、老電影激發病人遠期記憶，語言訓練通過每天詢問病人3餐進食什么飯菜，誰來探訪等加強短時記憶。也可以通過拼拼圖、搭積木、繪畫等益智游戲，簡單的計算訓練提高病人的邏輯思維。戎燕等[12]對82例老年癡呆病人進行虛擬現實技術指導下的認知功能訓練1個月后，觀察組簡易智能狀態量表(MMSE)評分、日常生活能力量表(ADL)評分與對照組存在差異(P<0.05)。由此可見，通過認知訓練，癡呆病人的智力及生活能力均有所提高，能更好地進行自我照顧，減輕其應對壓力，進而可以減少激越行為的發生。

4.2 回憶療法 回憶治療概念源自老年精神醫學，1963年Butler根據艾瑞克森社會心理發展理論提出。通過引導老年人回顧以往的生活，重新體驗過去生活的片段，并給予新的詮釋，協助老年人了解自己，減輕失落感，增加自尊及增進社會化治療過程[13]。老年癡呆病人伴隨著進行性的記憶障礙，出現情緒上的波動，焦慮、消極，這時給予病人適當的個性化一對一回憶方法，如讓病人看家人、朋友的照片或聽喜歡的音樂引導病人回憶以前發生的事情。農冬暉等[14]對82例老年癡呆病人進行12周的個體懷舊治療，干預組簡易智能狀態量表(MMSE)評分優于對照組，老年抑郁量表(GDS)評分優于對照組。Lopes等[15]將41例輕度老年癡呆病人進行懷舊療法后，干預組抑郁、焦慮評分明顯低于對照組。胡愛君等[16]的研究中對92例老年癡呆病人進行回憶療法12周，每周5 d，每天2次，每次1 h,癡呆病人的激越行為量表(CMAI)分值明顯降低，表明回憶療法有效鍛煉了老年癡呆病人的記憶能力，同時促進了病人心理健康。Yang等[17]對102例癡呆病人分別給予認知刺激療法、懷舊療法和芳香療法，為期8～10周，結果發現懷舊療法能明顯改善病人的激越行為。由此可見，回憶療法通過引導癡呆病人再次進入美好的情景去舒緩心境控制激越行為的發生。

4.3 音樂治療 Wall等[18]提出了音樂療法的概念，2011年世界音樂治療聯盟將音樂治療定義為專業的音樂治療師應用音樂或音樂元素(如曲調、和聲、節奏)幫助癡呆病人促進和改善交流、溝通、學習、表達、組織和其他與治療有關的目標，使病人能夠在身體上、情感上、精神上、社會上和認知上得到滿足的系統專業過程[19]。劉麗純等[20]對25例老年癡呆病人進行10周的團體音樂治療，每次1次，每次60 min，治療后試驗組簡易智能狀態量表(MMSE)評分、康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)評分優于對照組。Tang等[21]對77例癡呆早期病人進行12周的音樂治療，結果顯示干預組淡漠表現明顯改善。陸春華等[22]對75例癡呆病人進行主動式及被動式音樂治療12周后，干預組住院病人觀察量表(NDSIE)評分明顯改善，精神行為癥狀表現較前好轉。杜玉巧等[23]對64例老年癡呆病人根據不同的工作性質選擇合適的音樂，每天播放3次，每次30～60 min，干預12周后觀察組病人軀體攻擊行為、軀體非攻擊行為、語言激越行為及CMAI總分均較干預前下降，表明集體化音樂干預護理，可有效降低老年癡呆病人激越行為的發生頻率。由此可見，音樂療法可以改善癡呆病人的不良情緒，讓其產生愉悅感，進而控制激越行為的發生。

4.4 舒適護理 舒適護理是由臺灣蕭豐富首先提出，是一種整體的、個體化的、創造性的、有效的護理模式，通過對護理活動與舒適關系的研究，使病人在生理、心理、社會上均達到愉快的狀態或降低其不愉快程度[24]。翟清華等[25]對52例老年癡呆病人進行舒適護理后，干預組ADL和韋氏記憶量表(WMS)的分值都有所提高。王利平[26]對120例老年癡呆病人進行舒適護理后，觀察組MMSE和ADL評分與對照組比較差異有統計學意義。周芳等[27]研究指出可以通過改善病人的睡眠質量，降低病人的疼痛感減少老年癡呆癥病人的激越行為，如對于病人的睡眠障礙可通過燈光療法、白天適當的運動和夜間的不打擾來改進，其他促進舒適的方法如按摩、解除病人的身體約束也可減少病人激越行為的發生。由此可見，舒適護理能改善癡呆病人的記憶力和日常生活能力，提高其滿意度，讓其身心放松，可有效控制激越行為的發生。

5 非藥物干預過程中的注意事項

5.1 提供安全舒適的環境，為實施非藥物干預創造條件 外界環境的干擾對癡呆病人激越行為具有較大的影響。保持病室通風良好、陽光充足，病室內設施宜簡單，擺放合理，地面保持干燥，以防病人摔倒[28]，盡量將室內的物品擺放成病人的家庭模式，充分了解病人的個人喜好，如顏色、飾物，添置病人喜歡的物品[29]，可以穩定病人不安的情緒。責任護士應加強對環境的介紹，尤其是病人所必須去的場所，如衛生間、餐廳、護士站等。這些場所應設有明顯且直觀的標志，方便病人尋找。病人由于認知功能障礙，需要專人陪護，防止病人單獨外出，病區的門隨時鎖好，以防病人走失[30]。責任護士要有耐心，增加帶領病人熟悉環境的次數，幫助病人更快地適應環境，減輕病人恐懼不安的負性情緒和陌生感，縮短病人的適應期，降低激越行為發生率。

5.2 加強人文關懷，構建和諧的護患關系，有利于非藥物干預的進行 老年性癡呆病人記憶衰退、語言障礙、生活自理能力喪失，護理人員在護理過程中應全面評估病人，了解病人的生活習慣，盡可能地在入院初期使病人保持原有的習慣，讓病人可以順利度過住院的一個適應階段。黃冬華等[28]對68例住院老年癡呆病人的研究顯示，研究組病人經過人文護理干預后，病人激越行為明顯改善。護理人員對病人語言性激越行為要耐心聽其訴說，在與病人交流時注意語速不宜過快，可適當地添加肢體語言,如微笑、握手、擁抱等[31]。周晶等[32]對56例有激越行為的輕中度癡呆癥老人進行為期14 d的手部按摩，每天20 min，觀察組激越行為評分明顯下降，軀體攻擊行為改善明顯。由此看出通過按摩癡呆病人能感受到被關愛，其情緒也得到了放松。趙銀華等[33]對104例老年癡呆病人進行手部觸摸療法結合各項護理操作前實施觸摸療法，病人語言激越行為及軀體激越行為得分下降更明顯。由此可見，觸摸可以拉近醫患的距離，使醫患關系更加和諧。梁小嬌[34]對67例老年癡呆病人提供個性化的護理，治療組智力能力和生活能力評分明顯高于對照組。李波[35]對76例老年癡呆病人進行個性化的護理，護理組ADL、MMSE和生活質量評分量表(QOL-AD)評分也高于對照組。由此可見，對癡呆病人進行人文關懷，可提高其認知水平和自理能力，激越行為也隨之降低。

5.3 非藥物干預需要照顧者的配合

5.3.1 照顧者參與病人的治療,保證其安全 護理人員應該使用通俗易懂的語言向照顧者解釋疾病的發生、發展及臨床表現，幫助其正確評估并判斷病人目前所具有的能力，教會照顧者如何應對病人的行為改變[36]。護理人員向照顧者介紹安全護理的方法和技巧，以防病人發生走失或者跌倒等安全問題，鼓勵照顧者經常與病人溝通，能提高病人的安全感與信任感，緩解病人的不良情緒[37]。倪英等[38]對55例老年癡呆癥病人照顧者的研究，結果表明對照顧者進行護理安全培訓能夠減少病人不良事件的發生。程雙飛[39]對36例癡呆病人的照顧者進行為期半年的安全護理指導，也可以減少老年癡呆病人安全問題的發生。由此可見，照顧者參與到病人的治療中可以有效確保病人的安全。

5.3.2 安撫照顧者的情緒，提升其照護能力 夏麗等[40]對65例老年癡呆照顧者進行調查，結果表明老年癡呆照顧者照顧負擔越重，病人受到虐待的可能性越大。王含笑等[41]對112例老年癡呆照顧者及35名癡呆照顧者進行調查，結果發現病人的精神行為癥狀嚴重程度與照顧者照顧困難呈正相關。由此可見，安撫照顧者的情緒顯得很重要。王洋等[42]研究顯示病人疾病時間的延長會增加照顧者的焦慮感。何敏蘭[43]的研究顯示，老年癡呆病人主要照顧者心理彈性水平整體較低，與社會支持存在密切關系。因此，對照顧者給予情感支持，理解他們焦慮的情緒，能提高照顧者照顧癡呆病人的信心。馬美琴[44]對50例老年癡呆病人照顧者治療性溝通6個月后，其焦慮自評量表(SAS)評分下降明顯，表明治療性溝通能明顯緩解照顧者焦慮的情緒。治療性溝通根據照顧者存在的問題提供相應的幫助和指導，能提升照顧者的照護能力。

6 小結

老年癡呆病人的激越行為當前還沒有有效的藥物來改善[45]。傳統的護理方式往往注重專科護理，對病人的行為變化及心理感受有一定的忽視，錯誤的護理言語與行為容易導致病人情緒異常，嚴重時發生激越行為[29]。目前通過綜合的護理干預措施，改善病人的認知，提高其生活能力，穩定其情緒，能有效減輕病人的激越行為，提高病人的生活質量，減輕照顧者負擔。國內文獻顯示，全科醫生自感癡呆照顧專業知識不足，呼吁建立以全科醫生為主導的專科、社區中心、居委會三方聯動的團隊管理[46]，為老年癡呆病人提供更科學、更系統的照顧，這是今后需要進一步研究和探索的。