基于“大健康”背景下煙臺市社區家庭醫生簽約服務滿意度調查及模式創新研究*

山東工商學院公共管理學院 劉夢辰，黎思雨，侯凱文，及霞，任小強

一、背景

自改革開放之后，我國醫療服務水平和醫療能力顯著提高，但衛生資源配置仍不合理，基層醫療衛生服務能力不足。隨著時代的進步發展，醫學模式的轉變和人們對疾病與健康認識的提高，我們醫療重點開始從疾病的治療轉變為預防的未雨綢繆，服務模式也從醫院內的“坐等病人”到走進社區、家庭的“上門服務”。城鄉公共醫療體系在傳統發展思路影響下，對衛生事業的漠視導致公共醫療衛生體系不健全、效率低下、服務態度不佳等使人們對醫院望而卻步。且對于依據服務指南缺乏科學的服務規范是我國相關領域專家學者和從業人員共同認識到的健康管理服務中存在的核心問題。由于缺乏正規的第三方健康管理機構，公眾除了公立醫院沒有其他渠道了解自己的健康狀況。在21世紀的新形勢下, 根據時代的發展和社會的需求提出了一種新健康觀—大健康觀。大健康是根據時代發展、社會需求與疾病譜的改變，提出的一種全局的理念。習近平總書記在十九大提出健康中國戰略，描繪了為人民群眾提供全方位、全周期健康服務，全面取消“以藥養醫”，發展健康產業以推進醫養結合的宏偉藍圖。[11]

二、國內外研究現狀

（1）英國家庭醫生開展情況。1944年英國內閣確定了醫療衛生服務體系的三個根本原則:免費原則、稅收支付原則、人人平等原則。1946年《國民醫療服法》設定了公民在接受醫療保健服務前需要選擇一家衛生中心登記，并與該中心的一名家庭醫生簽約，將家庭醫生定位為醫療衛生服務體系入口的“守門人”。1948年英國建立了全民醫療衛生服務體系( National Health Service )。服務特點：第一，建立全科醫生首診、預約接診與雙向轉診機制。即注冊公民除急診外必須先到全科醫生處就診，只有在全科醫生認為病情嚴重有必要轉診的情況下患者才可以到醫院就診。第二，按人頭付費。醫生為了增加自己的收入會非常注重預防保健工作，盡可能地在社區解決疾病，從而提高服務質量。第三，家庭醫生培養模式。[15]英國的全科醫生采取“5+2+3”的10年培養模式，受雇于NHS的全科醫生占全科醫生總人數的26%，選擇自由執業的全科醫生將會與NHS簽訂政府購買服務合同，根據其簽約人數、最低收入標準、績效等綜合計算其收入來源。（2）長寧區天山路街道社區衛生服務中心家庭醫生陶齊淵，用自己的力量聯系了4家大醫院的30余名專家把就診流程變成家庭、社區和大醫院間連接的閉環通路，提出了家庭醫生的改進有了新方向：家庭醫生牽手大醫院專家，從?？茖拥綄２右约半p向選擇。

三、家庭醫生簽約服務政策執行瓶頸。

本次調研將運用滿意度調查與頻度分析相結合的研究方法，隨機攔截，對煙臺市社區家庭簽約醫生的服務質量進行調查。這次調查主要對簽約服務知曉率人數調查、簽約服務了解程度、服務模式、簽約服務醫療內容等項目進行調查。煙臺市的社區家庭簽約醫生服務模式屬于社區團隊型，社區居民與家庭醫生團隊建立契約服務關系，家庭醫生以團隊的形式為簽約居民提供全面綜合的衛生服務。[12]更清晰地了解轄區居民情況，做到“清底數”。通過對本次調查結果統計發現，接觸過家庭醫生的有140人（49.1%），簽約的有106人（37.2%），但知曉率和簽約率都比較低，還存在“簽而不約”的現象。通過采訪發現，居民不簽約的主要原因為居民對家庭醫生的了解不足，信任度低。在簽約的社區居民中，對家庭醫生簽約服務滿意度較好。80%的被調查者對家庭醫生簽約服務表示總體滿意。[14]而不滿意的主要原因為醫療費用高，醫療設施不完善，技術水平低等。80%的居民的月收入水平都在4000元以上，50%的居民的學歷為研究生及以上，30%的居民簽約家庭醫生的方式是通過單位或社區集體簽約，這說明經濟水平和文化程度對家庭醫生的簽約率有一定的影響。簽約的社區居民對簽約家庭醫生的需求一般為定期免費康復和體檢、老年人日常健康管理、孕婦及嬰幼兒定期照料服務、提供個性化健康服務等幾方面，其中需求最多的為定期免費康復及體檢，占86.3%，其次為提供個性化健康服務，占80%。除此之外，我們還了解到社區居民認為影響家庭醫生制度推行的因素有制度完善程度、藥品設備、醫術水平、全科醫生數量、服務態度、檢查項目、收費標準等方面。近幾年，通過不斷的探索和努力，煙臺市的家庭醫生簽約服務工作取得了顯著成效，但還存在一些問題：第一，家庭醫生隊伍基礎薄弱，全科醫生總量不足；第二，家庭醫生簽約服務宣傳力度不足，居民對家庭醫生服務了解少；第三，部分地區家庭醫生簽約服務支持性政策不到位，家庭醫生團隊的激勵機制不足，激勵作用沒有得到充分發揮；[13]第四，基層衛生醫療機構藥品種類缺乏，醫療設備薄弱，不能滿足診療需求；第五，服務內容單調，對居民缺乏吸引力。

影響煙臺市家庭醫生簽約服務滿意度的原因首先是相關政策不完善。2016年4月，中央深化改革領導小組出臺了《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，目前我國的家庭醫生簽約服務已初具規模，已經有27個?。▍^）印發關于加快家庭醫生簽約服務建設的指導性文件，但是具體到市級政府配套政策并不健全。[9]煙臺市的醫療資源分布不均，醫療資源集聚在市區的大醫院之中,基層醫療機構的醫療設備不能滿足居民的衛生服務需求，所以居民們對基層社區診治的信任度逐漸降低。同時，社區的醫療機構信息化建設相對遲緩，沒有和上級醫院統一聯動的信息系統，不能共享患者的診療信息，家庭醫生無法對轉診患者的健康狀態進行全面及時地跟蹤，各部門處于“信息孤島”的狀態。

四、優化路徑。

（1）完善配套政策，加強規范建設，全力支持家庭醫生簽約服務制度的推行。推行家庭醫生簽約服務制度是推動全面醫改進程的重要舉措，在制定相關政策時加強各部門的協調溝通，保證經費及時足額到位，是政府推進家庭醫生簽約服務制度必須要做的工作。[6]政府應出臺相關政策，合理健全家庭醫生制度解決社區首診、轉診制度、績效評估等機制問題，提高社區衛生服務機構和醫院的服務效率，促使基層衛生服務機構與醫院進行“雙向互動”。提高社區衛生服務機構的醫保報銷比例，增加醫保在基層的報銷額度。（2）加強家庭醫生人才隊伍的培養。加大培養全科醫生力度，提高培養全科醫生教育質量，增加教育醫療設備的經費投入，保證全科醫生培養規范化標準化。政府應大力開展社區在崗醫生的崗位培訓，通過提升社區在崗醫生的技術水平和鼓勵各地按照有關規定設置全科醫生特設崗位。醫院應為社區工作者提供指導培訓、進修學習的機會。完善家庭醫生收入分配機制，綜合考慮社會公益目標任務完成情況，使家庭醫生通過提供優質簽約服務合理提高收入水平，增強開展簽約服務的積極性。（3）加強宣傳、正確引導，增強居民知曉率和支持率。家庭醫生簽約服務是一種新興醫療服務模式，在調查中顯示大多數居民不簽訂家庭醫生是由于沒有接收到宣傳或是由于一些外界輿論等。因此，相關部門應針對不同人群采取多形式、多渠道的宣傳。提升群眾知曉率，為社區家庭醫生簽約服務工作的開展提供良好的社會氛圍。（4）個性化檔案建立。簽訂個性化簽約管理方案。解決重點人群問題，包括兩類的“優先覆蓋”，一類是老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等“健康”但“高?！比巳?，另一類是高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等“病人”群體。

五、結語

當前，我國社會正在向大衛生、大健康觀念轉變，從以治病為中心轉向以人民健康為中心，目標是為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務。國家十四五規劃明確出指，“把保障人民健康放在優先發展的戰略位置，堅持預防為主的方針，深入實施健康中國行動，完善國民健康促進政策，織牢國家公共衛生防護網，為人民提供全方位全周期健康服務?！蓖七M家庭簽約服務，正是積極響應落實國策的行動之一。家庭醫生作為家庭社區居民的健康“守門員”，守護著千萬家庭的健康與幸福，為社區居民帶來了便捷，打通了為百姓服務的最后一公里。