葉天士透熱養陰思想及用藥規律淺析*

河北中醫學院 河北省中西醫結合肺病研究重點實驗室

馬煥瑞 董增浩 周愛民 周計春 張靈敏 靳紅微 楊洪霞(石家莊 050200)

提要 透熱養陰思想是葉天士治療溫病最主要的學術思想之一，在《溫熱論》《幼科要略》《眉壽堂方案選存》《臨證指南醫案》等代表性著作均有呈現，本文從溫病衛氣營血不同階段分析葉天士透熱養陰用藥規律，闡明透熱養陰在溫病治療中的重要性，以期為溫病臨床用藥提供依據。

透熱養陰是溫病學家葉天士治療溫病的主要思想之一，在《溫熱論》 《幼科要略》 《眉壽堂方案選存》 《臨證指南醫案》等代表著作中均有體現，如“透風于熱外”“透熱轉氣”“時時顧其津液”“主以甘寒”“甘寒之中加入咸寒”這些論述均體現“透熱養陰”在溫病治療中的重要性。本文從衛氣營血4個階段分別揭示葉天士用藥規律，從而闡明透熱養陰思想是葉天士治療溫病的主要思想之一，并為溫病臨床用藥提供依據。

1 透熱養陰的含義

“養陰透熱”法最初是用于溫病邪留陰分的治法，是一種咸寒養陰藥與芳香透熱藥配伍治療夜熱早涼的方法，以青蒿鱉甲湯為代表方。《溫病條辨》云：“夜熱早涼，熱退無汗，熱自陰來者，青蒿鱉甲湯主之。”但溫病是由溫邪引起的，臨床上以熱象偏重，易化燥傷陰為特征的一類急性外感熱病。溫邪屬于陽邪的范疇，是致病的根本原因，陰傷是熱盛傷陰的結果，只是在不同階段熱盛與陰傷的程度不同。因此，“透熱養陰”法的實質是透邪外達與顧護陰液，在溫病各個階段只要邪熱有外達之機，均可使用透熱養陰法治療。

1.1 溫病“透熱”理論的形成 “郁熱”理論是溫病學重要的理論之一。《素問·調經論》載有：“陽盛生外熱……上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越，故外熱”,認為陽盛發熱是由于上焦壅郁，而致腠理閉塞，衛氣不得泄越所致。劉完素《素問玄機原病式》言：“郁，怫郁也。結滯壅塞，而氣不通暢。所謂熱甚則腠理閉塞而郁結也，如火煉物，熱極相合而不能相離，故熱郁則閉塞而不通暢也。”[1]認為火熱怫郁是導致玄府閉塞的主因。俞根初在《通俗傷寒論》說：“病變不同，一氣之通塞耳。塞則病，通則安。”認為氣機壅郁致病。楊栗山在《傷寒溫疫條辨》提出：“溫病雜氣熱郁三焦表里，阻礙陰陽不通”。溫病學家趙紹琴教授非常推崇之，辨治溫病時尤重郁熱[2-3]。國醫大師李士懋教授認為“郁熱”是溫病的本質，認為不論新感溫病、伏氣溫病、溫疫、濕溫化熱，其病變在衛氣營血、三焦等各個階段，均屬于郁熱在里[4]。因此，中醫學認為“郁熱”是導致溫病的主要病機。

“透熱”是針對郁熱而設的重要治法，即透邪外達以宣郁散熱，達邪外出。《素問·至真要大論》：“熱淫于內，治以咸寒，……，以苦發之”,張景岳解釋說：“發，發越也，故當因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發。”即熱郁于內，氣機郁閉不通，須得宣郁透邪外達[5]。劉完素根據“凡治上下中外一切怫熱郁結者”，必使“怫熱郁結復得開通”。朱丹溪越鞠丸為治六郁而設，《丹溪心法》云：“越鞠丸，解諸郁。”即通過開郁以祛除郁滯，宣通氣機，達邪外出，即“透熱”[6]。葉天士在《溫熱論》提出的“透風于熱外”“可冀其戰汗透邪”“透熱轉氣”“急急透斑為要”對溫病治療具有重要指導價值。俞根初《通俗傷寒論》主張寒溫統一，補充張仲景論治溫病的不足之處，提出：“凡傷寒病，均以開郁為先”。楊栗山對《內經》“火郁發之”認識深刻，提出“清熱解郁，以疏利之”治療溫病，倡導宣郁清熱以調暢表里三焦氣機，獨創升降散宣郁達邪[7]。溫病學家趙紹琴教授、國醫大師李士懋教授多用梔子豉湯、升降散透散邪熱[2-3]。因此，透熱是溫病治療的主要方法之一。

1.2 溫病“養陰”理論的形成 陰傷是溫病的主要病理改變之一。溫為陽邪，陽盛傷人之陰，《黃帝內經集注·熱病》曰：“熱在內而蒸發其陰液也。”[8]陰虛則邪熱更熾，《黃帝內經靈樞譯注》曰：“陰虛而陽盛。”[9]因此，陰傷既是溫病發生發展過程中的一種病理結果，又是溫病發展的繼發因素，與病情輕重、順逆和預后密切相關。在溫病過程中，“化燥傷陰”是其病機關鍵，葉天士提出“邪爍肺陰”“熱傷氣分，用甘寒方”“營分受熱，則血液受劫”“若斑出而熱不解者，胃津亡也”等均是對溫邪傷陰的論述。吳鞠通于《溫病條辨》言：“熱病有余于火，不足于水。”“溫為陽邪……最善發泄，陽勝必傷陰。”“胃液干燥，外感已凈。”“病后肌膚枯燥，小便溺管痛或燥咳不思食。”均提示溫病傷陰的病理特點。

養陰包括甘寒生津、咸寒養陰等，是針對溫病陰傷病理特點而設的治法。“存得一分津液，便有一分生機”“時時顧護津液”均是前人對溫病須保存陰液重要性的高度概括總結。《素問·金匱真言論》曰：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”[10]溫病學家葉天士將養陰貫穿溫病的治療始終，根據溫病衛、氣、營、血各階段不同的病機，采用透邪養陰、甘寒生津、咸寒救陰等一系列養陰、護陰之法，如“主以甘寒”“甘寒之中加入咸寒”，并提出“救陰不在血，而在津與汗”的精辟闡述。吳鞠通提出“始終以救陰精為主”“欲復其陰，非甘涼不可”“陽明溫病，下后汗出，當復其陰”的論述。雷少逸《時病論》云：“熱病最易傷陰，當刻刻保陰為要。”[11]這些論述均說明保存陰液是溫病治療的核心。

2 透熱養陰法在溫病各階段的應用

2.1 邪在衛分，辛散外邪，甘涼濡潤 衛分證為溫邪初襲人體，病位尚淺，癥狀較輕的一種證型，往往表現為一些輕微的肺衛見證，如發熱、咳嗽、口微渴、脈浮數等。其發生機制是由于溫邪侵襲肌體，客于肺系，影響肺氣失宣發肅降之性，熱不得透達，而形成衛分證。因衛分證為溫病初期階段，病在上焦肺衛，病情較輕，傷陰不甚，故葉天士在此階段使用透熱法原旨重在辛散外邪，宣降肺氣，如《溫熱論》有“在表，初用辛涼輕劑”“透風于熱外”之語。葉天士應用透熱法，有兩點：一為火郁發之，兼清、潤二法，散解其熱；二為告誡學者不可早用過用寒涼，以免涼遏冰伏，閉塞氣機，使邪氣內陷變生他證。葉天士用藥多是輕清透泄之品，如金銀花、連翹、桑葉、菊花、薄荷、牛蒡子等。而溫為陽熱之邪，易于化燥傷陰，葉天士恐其傷及陰分，于《眉壽堂方案選存》載“溫邪宜潤忌燥”。衛分邪熱在肺，勢必傷及肺津，《臨證指南醫案》云：“邪爍肺陰。”葉天士在此階段甘寒養陰，保養肺津，常用藥物如輕清甘寒之品，如麥冬、蘆根、南沙參、玉竹等。此外，葉天士還擅長用“汁”以生津，適用于諸多津液虧損狀態，如梨皮汁、蔗漿等。上述兩法相互配用，有透熱以保津，甘寒生津以清熱的功效。葉天士臨證時善用辛涼配甘寒，其自擬方中，多以辛透涼泄的薄荷、連翹、梔子、桑葉等藥，宣散郁閉之肺氣，使郁熱透達，再配合甘寒生津的蘆根、南沙參、玉竹等藥物，瀉熱保津，葉天士稱此類組合為“辛甘涼潤劑”，所用方劑多為辛涼清解之劑，如梔子豉湯、越婢湯、葦莖湯、麻杏石甘湯等[12]。由此，邪在衛分，以辛涼解表達邪外出與甘寒滋潤之劑治療。

2.2 邪在氣分，清透邪熱，甘寒生津 氣分證是溫邪入里，影響氣的生理功能而產生的證候類型，此階段正盛邪實，較衛分證郁閉更甚。葉天士對于此證的治法，認為要以清透為基本，輔以滋陰生津。《溫熱論》云：“若其邪始終在氣分流連者，可冀其戰汗透邪。”“到氣才可清氣。”其中深意不言而喻。氣分透熱法的應用，是以人體津液充足為前提的，在《溫熱論》有“熱未傷津，猶可清熱透表”之論。說明只有陰液充足，再兼有透熱等法的使用，才可邪去熱退，熱退津復。由于此階段以里熱熾盛為主要特點，根據“熱者寒之”的治療原則，須得應用寒涼藥物，清泄內熱，方能防止病勢深入。葉天士《臨證指南醫案·溫熱》云：“熱傷氣分，用甘寒方，白虎湯加竹葉。”石膏辛甘大寒，辛可透熱、甘寒可生津泄熱，知母苦甘寒可助石膏清熱生津，石膏知母配伍既清內熱，又滋陰液，葉天士所言“以甘寒熄邪”即是此理，又配入竹葉助石膏、知母透邪，通過清氣生津、宣通氣機，使氣分邪熱向外透達而解。“陽勝傷陰”，葉天士云：“斯甘寒清氣熱中，必佐存陰，為法中之法。”由此，氣分證治療清透邪熱與甘寒生津為要。

2.3 邪在營分，透熱轉氣，養陰益營 營分證仍屬于郁熱，大多由氣分順傳而來，或由衛分逆傳所致，究其原因主要有二：一為陰分素虧，正氣不足，無力御邪，以致邪氣陷入心營；二為邪氣亢盛，逼熱入營。由此可見營分證為正虛邪實并存。營分證為溫病發展過程中的危重階段，邪氣伏郁更深，耗傷陰精，即人體有形物質基礎，所以在此階段“透熱”和“養陰”是關鍵。“透熱”著眼點在于一個“透”字，葉天士“入營猶可透熱轉氣”是營分階段治療的高度概括。“透熱轉氣”意在將深陷營分之邪熱轉出氣分，使深入之邪，有外解之機，常用藥物如竹葉心、麥冬、黃連、金銀花、連翹等。“養陰”重在“養營陰”，在衛、氣分2個階段，邪氣以損傷人體的津液為主，而津液易生，邪在營分傷人之陰，陰精難充，營陰損傷，甘寒之品已不勝任，應主以咸寒，正如《溫熱論》所言：“其人腎水素虧，……，如甘寒之中加入咸寒。”《臨證指南醫案》和《眉壽堂方案選存》用犀角、菖蒲、郁金、竹葉、連翹等清營透熱，以地黃、阿膠、玄參等養營陰，營分證治療輕者如生地郁金方(生地黃、麥冬、杏仁、郁金、川貝母、橘紅)，重者如清營湯(犀角、生地黃、丹參、竹葉、玄參、連翹、麥冬、黃連、金銀花)[12]。由此，營分證治療以透熱轉氣，養陰益營，使入營之邪熱透出氣分而解。

2.4 邪在血分，透散伏火，涼血養陰 血分證為溫病的極期，熱邪閉伏至極，多由營分證發展而來，血分證即血熱熾盛，灼傷血液，出現瘀血及出血并存的病理改變[13]。葉天士《溫熱論》概括為：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”，其中血熱熾盛，為耗血動血的病機。一則，邪熱在血，煎耗其液，使脈內血液滯塞不通，形成瘀血；二則，邪熱在血，迫血妄行，血溢脈外則為出血。涼血即使用甘寒、咸寒之品，“熱者寒之”，去其躁動之因，熱去血自安。筆者認為散血之意有三：一是使用滋陰補液之品，使血有生化之源，滋陰行血，如生地黃、鱉甲、玄參；二是活血化瘀，去其惡血，通暢血道，血行順暢安于脈絡，出血即止，如牡丹皮、赤芍、紫草等；三是透散血中伏火，透邪外達，如牡丹皮、連翹。《臨證指南醫案·溫熱》云：“法當清解血中伏氣，莫使液涸。”[14]葉天士常用犀角與生地黃，以涼血滋液解毒。同時配伍牡丹皮和赤芍散血中之滯，能行能散，既能透熱又能涼血散血，甚為精妙。后世吳鞠通深得葉氏精髓，用犀角地黃湯涼血散血，方中“丹皮瀉血中伏火”，對于血分證亦屬“郁熱”來說一語中的。血分證人體真陰耗損，力薄質輕之品不能達到良好的治療效果，《臨證指南醫案》用阿膠、鱉甲等血肉有情之品填補真陰。由此，血分證治療透散伏火，涼血養陰為主。

3 結語

筆者認為透熱法和養陰法是密不可分的，透熱是針對溫病的本質“郁熱”所采取的治療方法，透熱法在不同階段有不同含義，有泄衛透表、清氣透邪、透熱轉氣、涼血透熱等，即順應火熱之性，因勢利導，通過宣散、涼泄等方式以透散邪熱，使人體郁閉的氣機得以輸布。養陰是針對溫邪易化燥傷陰的特點采取的正治法，養陰法不僅是溫病發展到中后期，營血耗傷，肝腎之陰不足所采取的治法，更是貫穿整個溫病發生發展過程之中的治療大法。正是由于人體之陰有津液、真陰之分，“津血同源、精血同源”，因此，在感邪初起，損傷津液，亦是傷陰。筆者認為養陰法主要有兩點體現葉天士溫病治療思想，一為甘寒咸寒以清熱，二為“先安未受邪之地”，護其陰即防其傳變。正如古人云：“留得一分津液，便 有一分生機。”二者相互補充參照，透熱以養陰，養陰以清熱。故葉天士在著作中多處提到治療溫病時須“透熱”“時時顧其津液”，這也是其重視透熱法與養陰法的體現。正如《金壽山醫論選集》曰：“全部《溫熱論》精神，一方面是透邪外達……另一方面是扶正存津。”[15]由此可見，葉天士對于溫病的論述確實是字字珠璣，處處彰示大法。