基于路志正“持中央、運四旁”思想論治小兒抽動癥

王波 張華東

1.中國中醫科學院廣安門醫院兒科，北京 100053；2.中國中醫科學院廣安門醫院風濕病科，北京 100053

抽動癥又稱抽動穢語綜合征、多發性抽動癥，西醫認為該病是一種慢性神經精神障礙疾病。臨床上，本病表現出四肢、面部肌肉不自主地抽動或不自主地異常發音等行為障礙癥狀，并可引發多動癥、感知缺陷、情緒障礙、記憶力缺陷、睡眠障礙等疾病，伴發癲癇、精神分裂、偏頭痛、肌群酸痛等疾病[1]。抽動癥這一病名來自西醫，在中醫古籍未見與之完全對應的病名，亦無針對性、系統性的明確論述，僅部分疾病所載癥狀與本病有部分相似之處，如“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉眴”等[2]。現代醫家多認為此癥病發于肝，病變部位涉及多臟，與風、痰、火相關，為本虛標實之癥，主張從肝論治，但無論此病的病因病機抑或治法治則均尚無統一定論，在臨床治療上存在諸多難題[3-5]。脾為后天之本，氣血生化之源，國醫大師路志正依時代疾病譜的改變提出“持中央，運四旁”的新脾胃學術思想，根據脾胃特性和生理功能，結合脾胃與其他臟腑的生理病理關系，用以治療脾胃及與之相關的多種全身疾病，對疑難雜癥的治療具有極高指導意義。張華東教授師從路教授，余受益于此深研“持中央、運四旁”學術思想，在臨床上從脾胃辨證施治小兒抽動癥取得很好的療效，此法尤其適合生長發育期小兒體質特點，現將這一學術思想在小兒抽動癥治療中的理解及應用體會分享以供同道參考。

1 “持中央，運四旁”的學術淵源

路教授提出的以“持中央，運四旁”為核心理念的新脾胃學術思想，其“持”意為立足、固守之意，即在辨證施治中始終以脾胃為中央、為核心樞紐來治療脾胃及與之相關的全身疾病，“運”意為灌溉、運達、通調之意，即水谷精微運達、灌溉其他臟腑、四肢百骸、經絡筋脈，通調全身，其四旁非僅指四肢，也非僅指其他四臟，而是除脾胃外的其他臟腑、竅穴、經絡、肌骨[6]，通過調脾胃來治療其他臟腑與全身疾病。這一理念的提出既與脾胃所處的位置有關，更建立在脾胃的功能，與其他臟腑的生理關系，與人體疾病發生發展的病因病機的基礎之上，有著深厚的學術淵源。《素問·太陰陽明論》有云：“脾者土也，治中央，常以四時長四臟”，《素問·玉機真臟論》又云：“孤臟以灌四旁者也。”指出脾五行屬土，不獨主一時而寄于四季為其他四臟之長，統攝四臟，脾所具備的功能沒有其他臟器來分擔配合需孤軍作戰，周邊臟器均依賴于脾的滋養灌溉，只有脾胃功能正常，其他臟器方能得到有效的統攝，得到濡養以發揮相應的功能。

古代醫家極為重視脾胃在疾病發生發展中的作用，脾不僅統攝四臟濡養四臟，還濡養五官九竅、經脈肌肉，脾胃在人體機能的正常運作中起著至關重要的作用，是人體精微運化、氣血營衛的關鍵。如《金匱要略》指出“四季脾旺不受邪。”《景岳全書》指出“善治脾者，能調五臟。”《脾胃論》指出“百病皆由脾胃衰而生”“脾胃虛則九竅不通”。而脾胃二者，雖為兩個不同的器官但有著緊密的關系，其中脾為五臟之一屬陰，胃為六腑之一屬陽，脾為里，胃為表，一陰一陽，一升一降，一燥一濕，二者互為表里陰陽相攜，各司其職又相互協作，共為后天之本氣血生化之源，因此脾雖為孤臟但不能以脾獨論而當脾胃兼顧。《素問·經脈別論》有云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺……”飲食入胃之后，需要通過胃和小腸來消化吸收，脾則主運化功能，將水谷精微運化傳輸以灌溉四旁布散全身。人體所需的營養物質來自飲食，而營養物質的吸收運化依賴于脾胃的吸收、傳輸和散精功能。脾胃運化水谷精微功能旺盛，則人體的消化吸收功能方能健全，才能為精、氣、血、津液的化生提供足夠的養料，使人體臟腑、經絡、筋肉皮毛等得到充分的營養，使人體功能正常發揮。

路教授所提出的“持中央，運四旁”的新脾胃學術思想，正是基于脾胃的功能及其在人體臟腑、經絡、肌肉、官竅機能發揮中所起的作用，將脾胃作為關鍵點，從脾胃來調達全身機能，從脾胃來分析和治療脾胃疾病及與脾胃相關的各類疾病。對于氣血不足著眼于從脾胃來益氣養血固表蘊里，治療血虛氣虛病變；對五臟不足如肺氣虛、肝陰虛、腎精虛等各種精氣血液不足或虛損勞作，著眼于脾胃濡養五臟的功能，通過滋養脾胃來助五臟生化濡養五臟以安五臟；對于肌肉病變之各種衰弱虛損病證，著眼于脾主肌肉的功能通過補益脾氣填補精血以助肌肉生長；對筋脈病變之萎軟、腫脹等各類病證，著眼于脾胃約束機關、榮養筋脈的功能，通過健脾養血滲濕利濕，以使筋脈得到濡養，機關得到約束；對孔竅之病變如眼疾、耳鳴等孔竅不利之病證，著眼于脾胃濡養孔竅的功能，通過虛實補利，寒熱兼顧以使精微上承、脾胃之氣舒暢，孔竅得到濡養來通利孔竅；對經脈之病變如脈絡空虛、脈絡痹阻等癥證，著眼于脾胃滋養經脈的功能來調理脾胃，濡養充實脈絡，以抵御驅逐外邪。

2 小兒抽動癥的病因病機

2.1 古醫籍追溯

小兒抽動癥這一病名來自西醫范疇，中醫古籍中尚未發現有對此病的明確記載，其癥狀僅與古籍所載之“慢驚風”“肝風證”“抽搐”“瘛疭”“筋惕肉眴”等有部分相似之處。如《小兒藥證直訣·肝有風甚》所載“目連劄”之癥：“……目屬，風入于目，上下左右如風吹，不輕不重，兒不能任，故目連劄也。”《證治準繩·幼科》所載“慢驚”之癥曰：“……胃中有風，瘛瘲漸生，其瘛瘲癥狀，兩肩微聳，兩手下垂，時腹動搖不已，名曰慢驚。”《格致余論·相火論》所載“抽動”之癥曰：“相火易氣，五臟厥陽之火相煽，則妄動也。”《景岳全書·痙證》所載“抽攣僵仆”之癥曰：“陰虛血少之輩，不能營養筋脈。”《萬病回春·風痰痙》所載：“若眼牽嘴扯，手搖足戰伸縮者，是風痰痙也。”《張氏醫通·瘈疭》所載：“瘈者，筋脈拘急也，疭者，筋脈弛縱也，俗謂之抽。”《傷寒論翼》則將頭面動搖、腳攣急、手足牽引、兩脅拘急等歸屬于痙病。從古醫籍中對相似癥狀的病因病機的論述可以看出，對于目劄、兩肩微聳、肌肉抽攣、手搖足戰、眼牽嘴扯、筋脈拘急等癥狀，古代醫家認為其病位主要在肝、脾、心、肺，病機包括風、痰、熱等，有肝風內動、脾胃不和、血分熱盛、寒熱不調、虛火妄動、陰血虧虛、風邪入侵等原因。不過在古醫籍中，并無能完全與小兒抽動癥臨床癥狀對應的論述。

2.2 現代醫家觀點

由于中醫古籍中對此病沒有完全對應的癥狀描述，更無針對性的治法治則，現代中醫也未形成統一定論，故臨床上不少醫者多依據此病癥狀表現，將其歸屬于前述醫籍所載之“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“肝風證”等范疇，并以此為依據以“肝風證”“風痰證”“慢驚風”“痙癥”施治，多數醫家認為此病的發病基礎與肝臟最為密切，病發于肝而病變部位涉及多臟[7-9]。如胡國恒教授認為，小兒抽動癥的發病主要為肝脾腎功能失調所致，主張以“鎮肝熄風，滋陰潛陽”為原則治療[10]；朱廣旗教授認為小兒為稚陰稚陽之體，肝風內動筋脈失養是本病的主要病機，主張以健脾化痰熄風為基本原則治療[11]；宣桂琪教授認為本病的主要病因是外感風邪所致，屬肝風范疇，因肝風內動而誘發本病，主張從肝論治，以養陰平肝、祛風鎮靜為原則[12]；王素梅教授認為本病是因臟腑陰陽失調所致，其病位在于肝脾，因肝風痰擾所致，主張扶土抑木，平肝健脾化痰[13]；劉弼臣教授認為本病因外風引動內風所致，其病位在于肺，主張以清除肺之邪氣，平熄內外之風[14]；王霞芳教授認為本病多因脾虛、肝腎陰血不足所致，由此肝火上擾，風痰阻絡，主張從肝論治以平肝潛陽、滋補肝腎為原則[15]；胡天成教授在對本病的治療中，則多從肝脾入手，用藥多著眼于熄風解痙，祛風通絡[16]。總體上，現代醫家對本病的病位認知并不統一，心、肝、脾、肺、腎皆有，但在病因病機認知上則較為統一，多認為與風、痰、火相關，但由于病位認知不統一，因此在治療時從何臟入手則各有主張，不過臨床上以從肝或從肝脾入手論治者居多。

2.3 病因病機辨析

臨床上，不少醫家在小兒抽動癥的治療中，往往將其歸屬于“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“肝風證”等范疇，并以此為指導和依據施治，著重從肝臟入手[17-21]。但是在臨床上，小兒抽動癥的部分癥狀雖與“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“肝風證”有相似之處，但不能簡單地將其歸屬于“慢驚風”“抽搐”“瘛疭”“肝風證”范疇，并以此為依據和指導僅從肝論治。小兒抽動癥主要為一群或多群肌肉的不自主小抽動，在眼部則表現為眨眼、擠眉、凝視等；在面部則表現出咧嘴、出怪相、縮鼻等；在頸部則表現為聳肩、側脖、搖頭等；在上肢則表現出甩手、扭臂等；在下肢則表現出抖腿、踮腳等；在軀干則表現出挺胸、扭腰等；在喉部則表現出異常怪音。各組癥狀同時出現或交替出現，為不自主的小抽動特征，可用意識主動抑制抽動，在睡眠狀態通常無抽動癥狀，而在情緒緊張狀態則癥狀加重。可以看出，小兒抽動癥的臨床表現與痙癥、肝風證均有巨大差異，雖然均有肌肉抽動表現，但痙證、肝風證之抽搐明顯強烈，患者難以有意識的自主抑制抽動，且睡眠狀態同樣可能發生，并造成眩暈、筋脈抽掣疼痛等癥狀，而抽動癥患兒雖然有因肌群抽動造成的酸痛但疼痛程度較輕。此外小兒抽動癥病程明顯較長，且抽動癥狀頻繁出現，不同于痙證、肝風證、瘛疭的突發性、短暫性抽搐，可見小兒抽動癥顯然不能與痙證、肝風證同一而論。相較而言，“目連”“目劄”表現為眼部肌肉抽動所造成頻繁不自主眨眼擠眼，“慢驚風”表現為緩慢、頻繁的肌肉群組小抽動，“瘛疭”表現為似搐而不甚搐之肌肉抽動，與小兒抽動癥的癥狀更為相似，但小兒抽動癥有明顯的穢語、異常發音癥狀及行為異常表現，而“目劄”“慢驚風”“瘛疭”則無此表現，因此也不能完全以此進行歸屬依據論治。

從癥狀表現來分析小兒抽動病的病因病機，可歸為三類：其一，一群或多群肌肉不自主的小抽動造成的五官、面部、四肢等不自主刻板動作或喉中異常發音，肝陽失潛、肺失和利、痰火壅滯、氣血耗傷、筋脈失養等均可致這類癥狀，其病位可在心、肝、脾、肺、腎五臟；其二，穢語及言語不利現象，不少患者表現出難以自制的嚴重穢語現象，但患者并非沒有自知力，而是難以控制穢語行為，有自知力但無法控制穢語是小兒抽動癥穢語現象的特征，與有意穢語、無自知力穢語均有差異，患者明知穢語不對但無法控制穢語行為甚至為了控制穢語反而發出更多穢語，即意識無法控制行為，表現出神經系統功能存在障礙的特征，與腦髓失養有極大關聯，心脾兩虛、腎精不足均可致這類癥狀，其病位側重于腎；其三，抽動癥患者合并強迫性障礙、多動癥、感知覺缺陷、情緒障礙、睡眠障礙的比例極高，基本均達到40%以上，表現出明顯的神志病、情志病癥狀[22-23]。同時，抽動癥患者多有伴發拔毛癖、癲癇、精神分裂、偏頭痛等疾病的現象[24]，同樣表現出神志病、情志病癥狀。癥狀較輕病齡較短的患兒，通常僅出現輕微的肌肉抽動，而病齡增加則通常三類癥狀均有出現，且抽動癥狀越發嚴重，同時臨床研究顯示，隨著發病年齡的增加，患者癥狀明顯更為嚴重，且更易出現多重癥狀共存現象，尤其是出現情緒不穩定、易怒等現象[25]。可見，小兒抽動癥雖然多表現出肝陽上亢、肝風內動所致的抽動癥狀，看似其病位主要為肝，但實質上還有筋脈失養、肺衛不固、髓海空虛、風痰壅滯、氣血失和等原因存在，病變部位涉及五臟，虛實兼雜，因此單純從肝之一臟論治不妥，僅從肝脾肺論治同樣不妥，而需要五臟兼顧。脾胃為后天之本，氣血生化之源，有運化津微之功，統血蘊養臟腑機體之能，立足脾胃治療小兒抽動癥更能兼顧五臟六腑、肌肉筋絡、五官九竅、調達氣機疏暢情志。

3 小兒抽動癥治法治則及用藥策略

3.1 立足脾胃辨證施治重本兼標

小兒稚陰稚陽，陽氣陰精均有所不足，素體稚嫩，其五臟六腑成而未全，全而未壯，氣血未充，經脈未盛，神氣怯弱，并表現出肝常有余而脾常不足的特點，小兒抽動癥多發于4～7 歲階段，多因小兒生理心理特征所致[26-28]。再加當前由于社會經濟高速發展，年輕一代工作壓力普遍較大，往往易疏于對小兒的照料，導致小兒飲食不健康、營養不良、虛火過盛等現象，由此造成臟腑功能紊亂，禍及肌肉筋骨絡脈，影響髓海發育充盈。癥見多端，紛亂交雜，涉及多臟，因此著眼于肝無論是肝脾、肝肺、肝腎同治均難以取得較好的療效，即便暫時消除抽動癥狀而其他癥狀卻療效甚微，很快復發甚至病情加重，而應當五臟同治全面調理。脾統四臟，脾胃為后天之本，氣血生化之源，既濡養其他臟腑，又為四肢、經絡、筋脈、竅穴運化精微，因此從脾胃來治療小兒抽動癥更適合小兒抽動癥的發病機制和機能病變，當以脾胃為根本。但同時還需注意，人體是一個復雜的有機整體，疾病的病位往往并非在某一局部之所，而同一疾病在不同患者身上所存在的病位也有很大差異。在以脾胃為本的基礎上，還需要關注引起疾病癥狀的具體病位，標本兼治。如抽動之癥多因肝疏泄失達、陰陽失調、氣機不暢有關，在以脾胃為首進行治療時，兼顧肝臟進行治療，平肝潛陽、化痰媳風。而有情志病、神志病癥狀與抽動癥狀兼具者，則在以脾胃為首的基礎上，肝腎同治，蘊養五臟，側重肝腎滋腎調肝，止抽榮腦多方并舉。在用藥上，對于氣血不足者，不論何臟氣虛，均可以健脾益氣養血法為主，施以歸脾湯等助脾統血之功，或施以四君子湯等益氣固表；對于五臟不足者，凡五臟精血虧虛或虛損勞傷，都可以滋養脾胃以補養后天助五臟生化，充養五臟之基，通過調理脾胃助益臟腑；對肌肉病變者，則可著眼脾胃生長肌肉之功，大補脾氣佐以血肉有情之品，以助益生長肌肉，填補精血；對筋脈經絡病變者，則可健脾以生津滋養筋脈經絡。再根據具體癥狀追溯病變臟腑，輔以平肝熄風、宣肺開竅、養心安神、補腎榮腦之藥物，雖著眼脾胃來榮養全身，但又不只從脾胃用藥，而是以脾胃為本，以直接致病臟腑為輔用藥，既能從根本上對患者全身進行調理增強臟腑機體機能，又能較快緩解治療的具體癥狀，可取得更好的療效。

3.2 用藥輕靈不宜過重

小兒身體嬌嫩，臟腑機體均在發育之中還不完善，而脾胃又為嬌臟，極為脆弱[29]。同時，小兒抽動癥雖然表現出抽動、狂躁等急性癥狀，但實質上是慢性疾病，是由于稟賦不足、長期的營養不良、精神壓力、六淫外邪交感等原因所造成的，其臟腑機體相比急性疾病患兒要更為脆弱，在用藥時要避免過寒、過熱、過苦、過辛、過酸、有毒之藥[30]。如平肝潛陽之藥往往存在過寒現象，如果從肝入手論治，會采用較多的寒涼之藥，這些藥物極易影響脾胃，甚至因此禍及其他臟腑、肌肉、脈絡。再如熄風解痙之藥，部分醫家喜用全蝎、蜈蚣、南星，針對小兒抽動癥的驚風癥狀，部分醫家喜用朱砂，這類藥物均含有一定毒性，雖能快速熄風解痙，但治標不治本，甚至因為藥味過大味厚氣雄而有傷脾胃。小兒脾常不足，“持中央，運四旁”，一方面是立足于脾胃，通過脾胃來調理氣機，運化升降，滋養全身臟腑，從而以達到治療小兒抽動癥的目的；另一方面則是要立足于脾胃的特性，在針對抽動急性期，屬于輕表病位之癥時，在用藥輔助上，不能對脾胃造成損傷，否則即使暫時緩解甚至看似治愈，但實質脾胃受損，這也是在從肝論治小兒抽動癥時復發率較高的原因之一。因此用藥當輕靈活潑，調脾胃暢氣機藥量不宜過大，藥味不可過多過雜，要選用辛散芳香流動之品，以免澀斂氣機有礙脾運，法取中庸不傷胃津、不傷脾陽，多用滋而不膩、寒而不凝、補而不壅之藥調暢氣機，推陳致新，使脾胃健運氣機通暢而致和平。對于處置急性癥狀，在必須以過寒、過熱、過苦、過辛、過酸、有毒之藥緩解時，用藥也當盡量減小，并通過其他藥物來中和藥性，消除毒性。由于小兒抽動癥癥狀多樣復雜，虛實交雜，在用藥時有不少醫者會針對其癥狀和病位運用大量藥物，造成藥味過雜、藥物過多的現象，同樣應當避免，而立足于脾胃則可有效減少藥物使用。

4 小結

小兒抽動癥是一種較為常發的神經精神障礙疾病，其病因病機復雜多樣，由于病因病機無法完全確定，給臨床施治帶來諸多難題[26]。雖然小兒抽動癥的病因主要與五臟氣機紊亂、疏泄不達有關，但實質上大多歸因于脾胃功能失常，脾胃為氣血化生之源，斡旋氣機之樞，后天之本，是人體機能正常發揮的關鍵，從脾胃入手對小兒抽動癥進行治療是可行的切入點和突破口。路志正教授“持中央，運四旁”學術思想，以四時養脾以養四臟，通過調理脾胃來調理其他四臟，從調理脾胃來調理全身機能。立足脾胃來辨證施治小兒抽動癥，更符合這一疾病發生發展的病因病機，也更符合小兒稚陰稚陽素體嬌嫩的特征，在臨床上應用可取得更好的療效。