中藥治療慢性阻塞性肺疾病的研究進展

王瑋 龍杞 岳國龍 鄔海橋

重慶市中醫院呼吸與危重癥醫學科，重慶 400016

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種常見的呼吸系統疾病，其特征為持續存在的呼吸道癥狀和氣流受限，常與有害顆粒或氣體的顯著暴露和/或肺泡異常有關[1]。目前該病是世界第三大死因，僅位于缺血性心臟病和卒中之后[2]。預計未來COPD 的患病率將不斷增加，到2060 年每年可能會有超過540 萬人死于COPD 及其相關疾病[3]。《慢性阻塞性肺疾病全球倡議》（GOLD 指南）每年都在更新，全球醫學專家在穩定期藥物管理、非藥物管理和急性加重期管理方面均付出大量心血[4]。但該病的高致病率、致死率，讓患者生活質量大大下降，對社會及患者家庭甚至全球經濟造成了嚴重的負擔。目前國內也逐漸開始重視對COPD 預防和治療，并且應用中藥治療該病在改善臨床癥狀、減少急性加重次數、提高肺功能、降低炎癥反應等方面取得了較好的效果。本文就近年來中藥對慢性阻塞性肺疾病治療作一綜述。

1 中醫對COPD 的認識

根據COPD 的臨床表現可知，中醫所說的“咳嗽、喘證、肺脹”等病證與COPD 相似。在病情較輕的時候，肺宣降失常，患者表現為咳嗽、咯痰，此時診斷為“咳嗽”。病情繼續發展，耗傷肺脾腎氣，逐漸出現喘息、氣促、呼吸困難等腎氣不納的癥狀時，當診斷為“喘證”。病情持續遷延不愈，痰瘀交阻，肺氣壅塞脹滿，不能斂降，表現為反復咳喘、咯痰、胸部膨脹或伴有心悸、浮腫、口唇紫暗等，當診斷為“肺脹”。當病情發生變證、緊急兇險之時更可能出現高熱、神昏、喘脫等危重證候。本病的病機當屬本虛標實。肺主氣，司呼吸，外合皮毛。外邪侵襲，衛外失司，肺失宣降，故見咳嗽。肺病日久，子病及母，脾氣虧虛，脾失運化，津液代謝失常，化為痰飲。脾為生痰之源，肺為儲痰之器，故見咳痰。肺脾不足，日久及腎，納攝失常，氣逆于上，故見喘息氣促。氣滯痰阻，血行不暢，瘀滯脈內，故見口唇、爪甲發紺、病情纏綿難愈。痰瘀內阻，心血不行，痰蒙神竅，故見心悸、神昏等表現。

2 中藥治法

針對肺、脾、腎三臟虧虛，痰瘀交阻的病機，中藥治療主要包括補虛和瀉實兩個方面，補虛指補益肺、脾、腎氣虧虛，而瀉實是指祛除病理產物，包括化痰、活血、通絡等方法。近幾年，大量研究顯示[5-7]通過中醫辨證論治COPD 效果顯著，為COPD 的臨床治療及理論研究提供參考。

2.1 從肺、脾、腎虛論治

有害氣體或顆粒的暴露，或是外邪六淫侵襲人體，肺為華蓋、嬌臟，最不耐邪，宣降失常，發為咳喘，慢性咳嗽、咳痰、喘息逐漸遷延不愈，造成肺氣虧損，日久傷母，脾氣虧損，金水互生，亦可以損及腎氣，進而造成肺、脾、腎三臟虧虛。肺、脾、腎虧虛是COPD 的重要病機。因此，諸多醫家從補益肺、脾、腎入手治療COPD 收到較好效果。

樊兵權[8]發現，采用參芪補肺湯治療COPD 肺氣虛證患者，能夠提高患者的肺功能指標、中醫癥候積分及生活質量，差異有統計學意義（P ＜0.05）。研究顯示[9]，黨參多糖可能通過抑制核因子-κB信號傳導通路而抑制COPD 肺脾氣虛證大鼠T 細胞免疫紊亂，減輕氣道炎癥反應和肺組織病變。周東花等[10]通過觀察發現，補腎納氣能有效改善患者的咳嗽、咳痰、氣短等中醫證候，改善呼吸困難情況，提高生活質量。李瑋[11]應用肺腎同調法對80 例COPD 穩定期患者進行治療，可有效改善機體炎癥，促進肺功能恢復，改善中醫證候及呼吸困難情況，且不良反應少。吳炎等[12]發現，使用調補肺腎的方法可鞏固穩定期患者病情，減少急性加重次數，延緩病程進展。武穎爍等[13]發現補肺益腎方可能通過調控COPD 模型小鼠肺泡巨噬細胞胞葬功能及PPARγ 通路起到治療COPD 的作用。另有多項研究顯示[14-16]，以補肺氣的方法對COPD 進行治療，發現能有效改善臨床癥狀，提高臨床效果、延緩肺功能下降，提高生活質量。薛智文等[17]發現在西醫治療基礎上聯合應用百令膠囊能夠顯著改善患者的臨床癥狀，降低多因素分析系統指數，提高生活質量。另有研究證明[18]，補肺益腎方能夠通過調節COPD 大鼠體內的信號傳導與轉錄激活因子3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）和STAT5 的活性來平衡輔助性17（T helper cell17，Th 17）和調節性T 細胞（regulatory T cell，Treg），從而達到抗COPD 的作用。一項隨機雙盲安慰劑對照試驗顯示[19]，益氣固表片能夠減少患者急性加重次數，提高患者活動耐力，減緩生活質量評分下降速度，降低炎癥因子水平（P ＜0.05）。

2.2 從陽虛論治

肺為嬌臟、華蓋，不耐寒熱，外邪侵襲，首先犯肺，引起肺氣虛損，日久不愈，氣虛累及肺陽，則見陽氣不足，肺通調水道功能失司，故見水濕內停，水飲屬陰，陽虛不足以溫化，凝結成痰，日久血液停滯，化為瘀血，故發為咳嗽、咳痰、喘累、心悸、水腫等表現。故許多醫家認為肺脹的根本在于陽氣不足。漢代張仲景提出“病痰飲者當以溫藥和之”，國醫大師洪廣祥教授也提出“治療肺病全程溫法理論”[20]。

吳建順等[21]對158 例脾腎陽虛COPD 穩定期患者以西藥聯合溫陽活血湯進行研究，發現通過溫陽活血的方法能夠改善COPD 患者肺功能及炎癥因子水平（P ＜0.05）。孔玉琴等[22]發現，真武湯合五苓散能通過增強抗氧化作用、減輕血管內皮損傷，從而改善COPD 陽虛水泛癥患者臨床癥狀及生活質量。另有研究顯示[23]，應用補氣溫陽法干預COPD 大鼠能夠使氧分壓及血清白細胞介素-10 水平均顯著上升，二氧化碳分壓、血清白細胞介素-8、腫瘤壞死因子-α水平、支氣管肺泡灌洗液白細胞及中性粒細胞數目顯著降低，同時能夠改善大鼠肺功能（P ＜0.01）。李家春等[24]發現，通過益氣溫陽法能減輕COPD 穩定期的炎癥反應，延緩纖維化進程，改善肺功能。鐘勇等[25]發現，溫肺扶陽祛痰方聯合常規西藥綜合治療脾腎兩虛、痰濁中阻證COPD 穩定期患者能改善其肺功能、降低炎癥水平，提高臨床效果。

2.3 從痰論治

肺脾不足，肺失通調，脾失傳輸，水濕內停，化為痰飲，上儲于肺，肺失宣降，故見咳嗽、咳痰、喘累等癥狀。故痰飲則為該病的核心病機。多數醫家以化痰為治療該病的大法取得較好效果。研究顯示[26]，清熱化痰法能夠有效降低COPD 急性加重期痰熱阻肺患者的中性粒細胞及C 反應蛋白水平，減輕炎癥反應，縮短發熱持續時間，差異有統計學意義（P <0.05）。邊蓉[27]對84 例COPD 患者隨機分組進行試驗，發現用清肺化痰降氣湯能夠改善患者臨床癥狀，降低炎癥因子水平并提高氧分壓，降低二氧化碳分壓水平（P ＜0.05）。胡敏等[28]發現應用清肺化痰為主的中藥湯劑治療COPD 急性發作并合并Ⅱ型呼吸衰竭患者能提高臨床效果，促進肺功能、血氣指標恢復，從而改善臨床癥狀（P＜0.05）。張芳[29]發現，清金化痰湯合麻杏石甘湯治療COPD 患者可明顯緩解臨床，提高炎癥反應癥狀，改善其肺功能并對調節免疫功能有一定作用（P＜0.05）。

2.4 從瘀論治

反復咳嗽咳痰、喘累導致肺脾腎三臟虧虛，津液代謝失調，痰飲內停，氣機不暢，加之氣虛不能推動，血液不行，瘀血內生。古人有言“病久及血”“病久入絡”，故有些醫家認為該病反復發作，遷延不愈，其中瘀血是其病理產物，也是其發病因素，甚至在早期就已經形成，也是其遷延難愈的原因。因此，活血化瘀通絡在治療時應貫穿其始終。

楊宏志教授[30]認為重度COPD 屬于邪氣深伏虛絡之中，且該病機為發病夙根，每遇外邪引動而反復發作，治療應該分期而論，急性期需滌痰祛瘀通絡、降氣平喘，緩解期則補虛通絡、攝納腎氣。研究顯示[31]對COPD 急性加重期患者使用益氣活血化瘀的方法治療能提高總有效率，同時在炎癥因子、氧分壓、二氧化碳分壓及肺功能方面，均能得到較好改善（P ＜0.05）。魏佳琪等[32]發現活血化瘀法聯合阿托伐他汀鈣片能夠降低COPD 緩解期合并肺動脈高壓患者血液高凝狀態，調節血管內皮功能，從而緩解臨床癥狀，改善疾病的預后轉歸（P ＜0.05）。王琦團隊[33-34]發現益氣消癥通絡法可改善COPD 穩定期患者肺功能、臨床癥狀、生活質量、慢性缺氧狀態等（P ＜0.05），其機制可能是益氣消癥通絡方可以調節血清中TGF-β1/Smad 信號通路上的相關蛋白達到的，同時也反證了“微型癥瘕痹阻肺絡”這一病機假說的合理性。另有研究顯示[35]，芪白平肺膠囊可能通過抑制磷脂酰肌醇3 激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，Akt）信號通路促進低氧誘導的大鼠肺動脈平滑肌細胞（pulmonaryarterialsmooth muscle cells，PASMCs）凋亡，減緩COPD 大鼠低氧性肺動脈高壓的進程。

綜上所述，通過中醫辨證論治，認為COPD 的病機為肺脾腎三臟虧虛，痰瘀阻絡，治療則以補益肺脾腎虧虛，化痰、活血、通絡為主。中藥可以減輕患者的炎癥反應、改善肺功能、氧合指數及臨床癥狀、提高生活質量等，同時有安全性好、副作用小的特點；并且可以通過相應信號通路減輕COPD 炎癥水平，延緩纖維化進程，這也是中藥治療COPD 的分子生物學機制。

3 展望

近年來，中藥治療COPD 取得了較大進展，但也存在較多不足，如辨證缺乏統一的標準，各個醫家在治療上存在較大的差異，也缺乏大樣本的臨床研究；中醫各種治法的分子機制也不全明了，這也是目前中醫中藥面臨的最大困境；評價標準也不盡相同，具體療效的說服力不同等。因此在今后的研究中，亟須進一步規范中醫的辨證論治標準，采取多中心、隨機、雙盲、大樣本研究，制定統一的評價標準，在分子蛋白水平加強作用機制研究，發掘中醫藥的多種治療手段，從而得出更讓人信服的結論，豐富中醫藥的理論內涵。