探析預先醫療指示制度構建與意定監護

華北理工大學 俞沛瑤

一、預先醫療指示制度

（一）預先醫療指示制度概述

預先醫療指示制度亦稱生前預囑，是指個人為了保障自己的醫療決定權，依據自己的真實意愿在自己具備意思能力的情況下，為自己未來的醫療事務預先設立的醫療指示。根據設立形式的不同被區分為兩種類型：指令型醫療指示是設立者以清晰的內容對自己未來的醫療事務進行決定，依據個人醫療偏好進行說明，規定的內容明確清晰。代理型醫療指示是以設立醫療代理人的形式將自己未來的醫療事務委托給信任之人，并由其對自己的醫療事務進行管理，使用過程中更為靈活。

（二）國內外預先醫療指示制度概述

美國的路易斯·庫特納博士最早提出“生前預囑”。美國在1976年頒布《自然死亡法案》，標志著美國首次承認患者根據真實意愿作出的醫療決定合法。1991年《病人自主決定權法案》通過，目的在于保護患者的自主選擇權。在此之后，歐洲部分國家陸續通過立法的形式確立了預先醫療指示制度。亞洲國家鑒于傳統文化因素的影響，對預先醫療指示的立法較為遲緩，但部分國家如新加坡、韓國、印度已經對預先醫療指示制度完成了立法。在實踐中已經有于2006年成立的“選擇與尊嚴”公益網站，網站所推行的方式屬于指令型預先醫療指示。網站的設立旨在通過讓使用者填寫生前五個愿望，為自己將來的醫療事務作出預先指示，進而保障自己在處于無意思能力的狀態下依然能夠遵從自己的意愿指導自己的臨終醫療事項，保障生命尊嚴等基本的人格權益。

二、意定監護制度

（一）意定監護制度概述

意定監護制度是指具備完全民事行為能力的成年人，依據自我意愿以書面形式確立的監護人，目的在于保障意定被監護人將來在處于喪失或部分喪失行為能力狀態時，意定監護人能夠協助其進行相關民事活動。意定監護制度的建立使得人們能夠選擇自己信任的意定監護人，以確保自己將來行使民事權利、進行民事活動及相關醫療活動時能夠最大限度地保留自我意愿。

（二）與預先醫療指示制度的關系

在制度設立的目的上，二者都是為了最大程度保障當事人的自主決定權。意定監護設立的目的在于規避法定監護的弊端，選擇自己信任的意定監護人確保自己在喪失行為能力后依據自己的意愿進行民事活動，而非由他人代替自己行使權利。預先醫療指示則是依據預立醫囑或簽訂醫療持續授權書的形式為自己在無意思能力時的醫療事項作出預先指示，以確保自己的意志在無意思能力時依舊能夠得以實現。在制度建設內容上，二者之間存在包含關系。意定監護是以意定監護人與意定被監護人之間的協議為內容，包括但不限于人身、財產和醫療事務，預先醫療指示制度所保障的內容僅為當事人在處于需要進行維生手段或暫時性的處于無民事行為能力時進行的有關于個人醫療方面的保障。在具體實踐過程中，可以看出預先醫療指示的內容能夠通過意定監護協議的實施得以實現。在意定監護中可以對醫療方面的事務進行規定，我國意定監護的實踐中即有專門為了處理在緊急情況下的醫療事務而設立的意定監護人，由于預先醫療指示在我國尚未確立，這一內容目前僅能依靠意定監護得以實現。

三、構建預先醫療指示制度面臨的困境

（一）立法工作不完備

預先醫療指示涉及人基本的生命尊嚴和生命健康權等人格權益，理應立法加以保護。我國目前的預先醫療指示仍處于民間組織指導實踐的階段，指令型醫療指示由于受到醫療家庭主義的影響在實踐中可能得不到良好施行。除此之外，由于患者已經喪失了醫療意識能力，或者基于傳統的治療理念，對于罹患癌癥或類似重病癥的患者一般采取向患者隱瞞的形式進行治療，主要聽從患者家屬的治療意愿。倘若此時患者的自主意識與患者家屬的治療意愿相沖突，但因未有相應制度對患者的自主決定權進行保障，患者的真實醫療意愿往往得不到尊重。

（二）制度具體規定內容模糊

預先醫療指示制度在我國內地尚未被確立，有關于制度具體的管理內容模糊。依據分類不同形成的指令型和代理型醫療指示，在具體的實踐中也呈現出不同的特點。由于代理型醫療指示是由代理人與醫務人員直接進行溝通，代理型醫療指示相對于指令型醫療指示而言更具有靈活性，就醫療內容的限制程度來講，指令型醫療指示的內容完全由本人規定，因此可以針對壽命、生殖及相關倫理性等重大醫療事項作出規定，而代理型醫療指示若做出關乎患者本人生命權等權利的重大決定時則需要有特別明確的授權方可施行?？傮w而言，涉及到預先醫療指示的具體內容、患者行為能力的判定、預先醫療指示設立的具體形式、登記方式和權利義務等的具體規定均需要加以明確。

（三）制度生效條件規定不明

預先醫療指示制度的生效條件的問題，主要集中在如何對設立人的行為能力和意思能力進行判定的問題上。指令性醫療指示的內容因時間變化和醫療技術的發展可能會進行更改，且一般為設立者單方的意思表示，可能會出現患者喪失意思能力，但醫務人員不知其已預先設立醫療指示，未能依據指令內容對患者進行救助，進而違背患者醫療意愿的情況發生。部分代理型醫療指示以協議的形式存在于意定監護協議的文本中，醫療代理人的代理權限何時生效亦應當進行明確規定。

（四）未能完善規定監督體系

由于預先醫療指示的設立通常出于行為人單方面的意思表示，因此為了防止代理人濫用身份，做出違背預先醫療指示設立人的自主意愿，侵犯其生命權、健康權和身體權等人格權益的行為。由于制度尚未發展完善，無法以強制的形式確立監督制度。意定監護在監護制度的確立上亦存在缺陷，未能建立起一套完備的監督體系。預先醫療指示制度同樣需要建立監督體系以保障制度的順利運行。因此監督制度也是為保障意定監護和預先醫療指示實施亟待建立的一項制度。

四、構建預先醫療指示制度的建議

（1）推進預先醫療指示制度的立法工作。我國自2021年開始實施的《民法典》第1002條規定“自然人的生命安全和生命尊嚴受法律保護”。為預先醫療指示制度的建設提供了法律依據。由于預先醫療指示制度沒有相應的立法，目前主要依靠民間組織及意定監護制度推進實施。傳統觀念對具體實踐的影響過于嚴重，這就導致患者的真實醫療意愿與醫療具體實踐的矛盾。若日后將預先醫療指示立法，要堅持以尊重預先醫療指示設立者的自我決定權為首要原則。在立法內容上，應當將指令型和代理型預先醫療指示進行區分，在肯定指令型預先醫療指示效力的同時，由于代理型預先醫療指示中的醫療代理人的責任與意定監護中的意定監護人在醫療方面的責任幾近相同，故而應當將二者內容合并規定。（2）促進預先醫療指示和意定監護的融合。預先醫療指示和意定監護在內容上具有相當程度的重合度，《民法典》中已經將意定監護規定為一項制度，將預先醫療指示與意定監護進行融合，有利于保障預先醫療指示設立人的權利得以順利實施。意定監護內容中包含預先醫療指示內容的，可以采取公證的方式進行設立，辦理公證過程中由公證員確認雙方當事人的主體資格，并對協議內容進行審查。建立起預先醫療指示查詢平臺和意定監護的查詢平臺，并對其內容進行有限公示，在保障當事人隱私的同時，為醫務人員提供意定監護查詢的渠道。（3）明確預先醫療指示的生效要件。針對不同類型的預先醫療指示，其生效要件應有不同。指令型醫療指示為患者的直接意愿，是由具體的醫療醫院為內容的預先醫療指示，其生效要件應當以患者自身的意思能力為標準，在經醫務人員宣告患者無意思能力后，指令型醫療指示即可生效。為避免因醫務人員不知存在指令型醫療指示未能按照患者醫療意愿進行救助的情況，應當在設立指令型醫療指示的同時賦予監督人督促預先醫療指示實施的權利，并將預先醫療指示查詢平臺的信息對醫療機構進行有限開放。代理型預先醫療指示在實施過程中更為靈活，由醫療代理人保障患者的醫療愿望能夠得以實現，為了保障患者的醫療決定權能夠充分得以尊重，應對無法預測的突發情況，可以規定代理型預先醫療指示與意定監護同時生效。（4）確立預先醫療指示的監督體系。為了更好地保護預先醫療指示設立者的自主決定權，同時在制度生效前保障其內容效力的合法性，應當確立預先醫療指示監督體系。首先，設立機關應當承擔事前審查工作，確保協議簽訂時合法有效，以避免因代理人濫用權利導致設立人的自主決定權受到侵害。其次，需要設立監督人對制度的實施進行監督，監督人限定為自然人，自制度生效起即擔任監督職責。具體表現為指令型醫療指示設立監督人，監督人應當為自然人。監督人若未能履行監督義務導致設立人自主決定權未能實現的，應當承當相應的責任。在代理型醫療指示監督程序的設立上遵循意定監護的監督程序，整個監督過程尊重預先醫療指示設立人親屬的監督權。

五、結語

建立預先醫療指示制度是保障個人自主決定權在醫療領域發展到一定程度的必然趨勢，也是促進我國人權保障與國際人權保障理念融合的必經之路。這不僅是為保障預先醫療指示設定人的生命尊嚴，更是個人自主決定權在醫療領域的重要體現。預先醫療指示制度的建立完善，與推進預先醫療指示制度和意定監護制度的結合運用，不僅有利于提升建立預先醫療指示制度的利用率，亦有助于保障個人的自主決定權在醫療領域得到尊重。